認(rèn)定工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷認(rèn)定及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情1.事故發(fā)生時(shí)間：______年____月____日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)（具體地點(diǎn)：____________________）3.事故經(jīng)過(guò)：乙方在從事甲方安排的[工作崗位名稱]工作時(shí)，因[具體事故原因]，導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位為____________________，受傷程度經(jīng)醫(yī)院診斷為____________________。二、工傷認(rèn)定情況雙方一致確認(rèn)，乙方所受傷害符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定的認(rèn)定工傷或視同工傷的情形，甲方將積極協(xié)助乙方在事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的要求提供所需的全部材料。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及恢復(fù)情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷期間應(yīng)享有的各項(xiàng)待遇費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、傷殘津貼（如構(gòu)成傷殘）等。自事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，并積極配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的調(diào)查核實(shí)工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的材料。工傷認(rèn)定決定書下達(dá)后，協(xié)助乙方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，確保乙方及時(shí)獲得相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。在乙方工傷治療期間，按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的工作崗位及福利待遇不變（如有特殊情況需調(diào)整，應(yīng)與乙方協(xié)商一致）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷期間的各項(xiàng)待遇費(fèi)用。在工傷治療期間，享受國(guó)家規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。有權(quán)選擇符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷治療，并要求甲方按照規(guī)定報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申請(qǐng)工作，如實(shí)提供事故經(jīng)過(guò)及相關(guān)材料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，積極配合治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，盡快恢復(fù)健康。向甲方提供真實(shí)有效的個(gè)人信息及相關(guān)證明材料，如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。在工傷認(rèn)定及賠償過(guò)程中，按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及甲方的要求，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。四、工傷待遇及費(fèi)用支付（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，由甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付。2.乙方應(yīng)在發(fā)生工傷事故后及時(shí)就醫(yī)，并在就醫(yī)過(guò)程中妥善保管好所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料。甲方應(yīng)在收到乙方提交的完整報(bào)銷材料后[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照規(guī)定為乙方辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷金額以實(shí)際發(fā)生且符合規(guī)定的費(fèi)用為準(zhǔn)。（二）停工留薪期工資1.乙方的停工留薪期根據(jù)其受傷情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明確定，一般不超過(guò)[X]個(gè)月。如有特殊情況需要延長(zhǎng)的，需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。2.在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前月工資收入標(biāo)準(zhǔn)，按月支付停工留薪期工資。乙方月工資收入為[X]元，甲方應(yīng)于每月[具體支付日期]前將當(dāng)月工資支付至乙方指定的銀行賬戶。（三）護(hù)理費(fèi)1.經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付護(hù)理費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。2.如乙方在工傷治療期間需要護(hù)理，甲方應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)護(hù)理或支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)支付方式及標(biāo)準(zhǔn)如下：安排專人護(hù)理：甲方應(yīng)安排符合條件的人員對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員的工資標(biāo)準(zhǔn)為[X]元/天，甲方按月支付護(hù)理費(fèi)。支付護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理需求，甲方按照上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)，并于每月[具體支付日期]前將護(hù)理費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。（四）傷殘津貼（如構(gòu)成傷殘）1.乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為[傷殘等級(jí)]傷殘的，甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定為乙方支付傷殘津貼。傷殘津貼標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人工資的[X]%。2.傷殘津貼由甲方按月支付，支付時(shí)間為每月[具體支付日期]。如乙方的工資發(fā)生變化或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資調(diào)整，傷殘津貼應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）一次性傷殘補(bǔ)助金1.乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為[傷殘等級(jí)]傷殘的，甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定為乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人工資的[X]個(gè)月。2.一次性傷殘補(bǔ)助金由甲方在勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。（六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如解除或終止勞動(dòng)關(guān)系）1.如乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定及當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為[X]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為[X]元。2.乙方與甲方協(xié)商一致解除或終止勞動(dòng)關(guān)系的，雙方應(yīng)簽訂書面協(xié)議，并在協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，由甲方將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶。（七）其他費(fèi)用1.乙方因工傷所需的交通、食宿費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定及實(shí)際發(fā)生情況，由甲方支付。2.乙方在工傷康復(fù)期間，如需進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定及實(shí)際發(fā)生情況，由甲方支付。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方工傷待遇費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照約定協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)或工傷賠償相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法及時(shí)獲得工傷賠償?shù)模追綉?yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方違反本協(xié)議其他約定，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假材料或隱瞞事實(shí)真相，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)或獲得工傷保險(xiǎn)賠償?shù)模曳綉?yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議其他約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本