診所告知協議書?甲方（診所方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題需要在甲方診所接受相關醫療服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就乙方在甲方診所接受醫療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述（一）醫療服務項目1.診斷服務甲方診所將對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以明確乙方的健康狀況及所患疾病。2.治療服務根據診斷結果，甲方診所將為乙方提供相應的治療方案，治療方式包括但不限于藥物治療、物理治療、手術治療等（具體治療方式根據乙方病情確定）。3.康復指導在治療過程中及治療結束后，甲方診所將為乙方提供康復指導，包括飲食、運動、休息等方面的建議，以促進乙方身體的康復。（二）醫療服務范圍甲方診所提供的醫療服務范圍涵蓋常見疾病的診斷與治療，但不包括超出診所醫療技術能力范圍的疑難雜癥及需特殊專業設備治療的疾病。如乙方所患疾病超出甲方診所醫療服務范圍，甲方診所將及時告知乙方，并協助乙方轉診至具備相應治療能力的醫療機構。（三）醫療服務期限自本協議生效之日起，至乙方完成甲方診所制定的治療方案或雙方協商一致終止服務為止。具體服務期限根據乙方病情及治療需要確定。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。根據乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并有權要求乙方按照治療方案接受治療。如乙方不配合治療或違反診所規定，甲方有權拒絕繼續為乙方提供服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家法律法規及醫療行業規范，為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。安排具備相應資質和專業技能的醫務人員為乙方進行診斷和治療。向乙方如實告知病情、治療方案、治療風險、預后情況等相關信息，確保乙方在充分知情的情況下做出治療決策。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關信息，保護乙方的隱私。定期對乙方的治療效果進行評估，根據評估結果及時調整治療方案。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險、預后情況等相關信息。有權要求甲方提供符合醫療規范的醫療服務。在對治療方案有疑問或不滿意時，有權向甲方提出咨詢和異議。對甲方醫務人員的服務質量進行監督，如發現問題有權向甲方投訴。2.義務如實向甲方告知自己的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息。按照甲方制定的治療方案接受治療，積極配合甲方的治療工作。按時支付醫療費用。尊重甲方醫務人員，遵守診所的規章制度。不得干擾甲方的正常醫療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅甲方醫務人員。三、醫療費用及支付方式（一）醫療費用明細1.診斷費用：[X]元，包括各項檢查費用。2.治療費用：根據乙方所接受的具體治療項目及治療周期計算，預計費用為[X]元。3.藥品費用：根據乙方治療所需藥品實際發生金額計算。4.其他費用：如康復指導費用、病歷工本費等，共計[X]元。以上各項費用總計預計為[X]元，但實際費用以乙方治療結束后結算為準。（二）支付方式乙方應在接受醫療服務前支付預付款[X]元，預付款用于支付部分檢查費用及治療初期的費用。在治療過程中，乙方應根據甲方的費用結算通知，及時支付剩余費用。治療結束后，雙方進行費用結算，多退少補。乙方可選擇以下支付方式：1.現金支付：乙方可直接在甲方診所支付現金。2.銀行轉賬：乙方應將款項轉賬至甲方指定的銀行賬戶，轉賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、醫療風險及告知（一）醫療風險告知甲方在為乙方提供醫療服務前，將向乙方詳細告知可能存在的醫療風險，包括但不限于以下方面：1.診斷風險：由于個體差異、病情復雜程度等原因，可能存在診斷不準確的情況。2.治療風險：治療過程中可能出現藥物不良反應、手術并發癥、治療效果不佳等風險。3.麻醉風險：如涉及麻醉操作，可能存在麻醉意外、過敏反應等風險。4.其他風險：如輸血感染疾病、醫療器械故障等不可預見的風險。（二）乙方承諾乙方在充分了解上述醫療風險后，自愿接受甲方提供的醫療服務，并承諾承擔可能出現的醫療風險。如乙方因自身原因拒絕接受甲方告知的醫療風險防范措施，導致不良后果的，甲方不承擔相應責任。五、保密條款（一）保密信息范圍雙方確認，在本協議履行過程中，知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息均屬于保密信息范圍。（二）保密義務1.雙方應采取合理措施，對保密信息予以保密，防止保密信息被泄露、使用或不當披露。2.未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露保密信息，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要披露的除外。3.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照國家法律法規及醫療行業規范為乙方提供醫療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.如甲方未如實告知乙方病情、治療方案、治療風險等相關信息，影響乙方治療決策并導致不良后果的，甲方應承擔相應責任。3.如甲方違反保密義務，泄露乙方隱私或其他保密信息的，應向乙方支付違約金[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.如乙方未如實告知甲方病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，導致甲方誤診或治療失誤的，乙方應承擔相應責任。2.如乙方未按照甲方制定的治療方案接受治療，或不配合甲方的治療工作，影響治療效果的，乙方應自行承擔后果。3.如乙方未按時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供服務，并要求乙方支付全部醫療費用及違約金。4.如乙方違反保密義務，泄露甲方商業秘密或其他保密信息的，應向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決（一）協商解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決。協商一致的，可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。（二）訴訟解決如協商不成，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。八、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，如出現法律法規規定的或雙方約定的解除情形，一方有權解除本協議，但應提前通知對方。（二）不可抗力因不可抗力事件導致一方無法履行本協議的，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應協商恢復本協議的履行。如因不可抗力事件導致本協議無法繼續履行或部分無法履行，雙方應協商解決善后事宜。（三）協議生效與份數本協議自雙方簽字