醫院截肢調解協議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________聯系電話：__________家庭住址：__________乙方（醫院方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯系電話：__________鑒于患者[患者姓名]在乙方醫院接受治療期間，因[具體病情及治療過程]，最終導致需要進行截肢手術。現甲乙雙方就截肢相關事宜，經友好協商，達成如下調解協議：一、醫療情況概述患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病因]前往乙方醫院就診，乙方醫院對患者進行了一系列檢查和診斷后，決定對患者實施[手術名稱]手術。術后，患者出現了[術后具體情況]，經進一步評估和治療，最終確定為[截肢原因]，并于[截肢時間]進行了截肢手術。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解患者在乙方醫院的治療過程、診斷結果、手術方案及術后恢復情況等相關信息。對乙方醫院的醫療行為是否符合醫療規范、是否存在過錯等有知情權。在調解過程中，有權提出自己的訴求和意見，要求乙方醫院承擔相應的責任。2.義務如實向乙方醫院提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，積極配合乙方醫院進行各項檢查和治療。按照乙方醫院的要求支付醫療費用，如有欠費情況，應及時補繳。在調解過程中，應遵循誠實信用原則，如實陳述事實，不得隱瞞或歪曲相關情況。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方支付拖欠的醫療費用。在調解過程中，有權對甲方提出的訴求和意見進行合理回應和解釋。根據相關法律法規和醫療規范，對自身的醫療行為進行說明和辯護。2.義務向甲方提供患者的詳細病歷資料，包括診斷證明、檢查報告、手術記錄、護理記錄等，確保病歷資料的真實性和完整性。安排專業人員對甲方提出的關于醫療行為的疑問進行解答，如實地向甲方說明醫療過程、診斷依據、治療方案的選擇及手術風險等情況。對于在治療過程中可能存在的過錯或失誤，應誠懇地向甲方表示歉意，并積極采取措施彌補損失。三、賠償事項及金額（一）醫療費用1.經雙方核對確認，甲方在乙方醫院產生的醫療費用共計人民幣[X]元，其中甲方已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。甲方應在本協議簽訂后的[付款期限]內支付完畢剩余醫療費用。2.若甲方逾期未支付剩余醫療費用，乙方有權按照國家相關法律法規的規定，采取合法途徑追討欠款，并要求甲方支付逾期利息（按照未支付金額的[利率標準]計算，自逾期之日起至實際支付之日止）。（二）殘疾賠償金考慮到患者因截肢導致身體殘疾，對其今后的生活和工作造成了嚴重影響，乙方同意向甲方支付殘疾賠償金人民幣[X]元。該殘疾賠償金的計算依據為[具體計算標準和公式，如參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中關于殘疾賠償金的計算方法，結合患者的傷殘等級、年齡、受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入等因素確定]。（三）后續康復費用乙方預計患者后續還需要進行康復治療，以幫助患者更好地適應截肢后的生活，恢復一定的生活自理能力和勞動能力。經雙方協商，乙方同意一次性向甲方支付后續康復費用人民幣[X]元。該費用涵蓋了患者在未來[康復期限]內可能產生的康復治療費用、康復器材費用、護理費用等相關費用。甲方應在收到該筆費用后，根據患者的實際康復需求，合理安排康復治療，確保費用的合理使用。（四）精神損害撫慰金截肢給患者帶來了巨大的身體痛苦和精神創傷，乙方充分理解甲方的心情，同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。該精神損害撫慰金旨在對患者因截肢所遭受的精神痛苦給予一定的經濟補償和慰藉，幫助患者及其家屬緩解心理壓力，更好地面對今后的生活。（五）總計賠償金額綜上所述，乙方應向甲方支付的各項賠償金額總計為人民幣[X]元。甲方應在收到上述全部賠償款項后的[確認期限]內，向乙方出具收款確認書，確認已收到全部賠償款項，并表示對本次醫療糾紛不再追究乙方的任何責任（如有其他未提及的潛在糾紛除外）。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付剩余醫療費用或其他應付款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項及逾期違約金，同時乙方有權采取法律手段維護自身合法權益，由此產生的一切費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）均由甲方承擔。2.若甲方違反本協議約定，以任何方式向第三方披露本協議的內容或調解過程中的相關信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償金額按照乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方支付各項賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期違約金比例]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[逾期期限]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部未支付款項及逾期違約金，同時甲方有權要求乙方按照本協議約定繼續履行賠償義務或采取其他合理的補救措施，由此產生的一切費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）均由乙方承擔。2.若乙方提供的病歷資料等相關信息存在虛假、偽造或隱瞞重要事實的情況，導致甲方的合法權益受到損害的，乙方應承擔全部賠償責任，并按照本協議賠償金額的[加重賠償比例]向甲方支付額外的賠償金。同時，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已支付的賠償款項（如有），乙方應在收到甲方解除協議通知后的[退款期限]內予以返還。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后，雙方基于本次醫療糾紛所產生的權利義務關系即告終止，但本協議中關于保密條款、違約責任條款及爭議解決條款等仍具有法律效力，雙方應繼續遵守。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月