口腔治療免責協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方擬在甲方接受口腔治療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿協商，達成如下協議：一、服務內容及標的物描述甲方為乙方提供的口腔治療服務包括但不限于以下項目（具體項目根據實際治療情況填寫）：1.口腔檢查：包括口腔視診、探診、叩診、牙髓活力測試等，以全面了解乙方口腔狀況。2.[具體治療項目1]：詳細描述該治療項目的具體操作內容、預期效果等。例如，若為齲齒充填治療，應說明是針對哪幾顆牙齒進行治療，采用何種充填材料等。3.[具體治療項目2]：同樣詳細說明該治療項目的相關情況。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定及相關醫療規范收取口腔治療服務費用。根據乙方口腔狀況及診斷結果，制定合理的治療方案，并有權決定是否實施特定治療措施，但應充分告知乙方相關風險和注意事項。2.義務甲方應具備提供本協議約定口腔治療服務的資質和條件，其醫護人員應具備相應的專業資格證書，并嚴格按照醫療規范和操作規程進行治療。治療前，向乙方詳細說明治療方案、預期效果、可能出現的風險及并發癥等情況，并取得乙方書面同意。對于乙方提出的關于治療的疑問，應耐心解答。在治療過程中，密切關注乙方身體狀況，如遇突發情況，應及時采取合理的救治措施，并告知乙方及家屬。治療結束后，為乙方提供必要的術后護理指導，包括注意事項、復診時間等，并按照相關規定為乙方建立完整的病歷檔案。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的資質、醫護人員情況以及口腔治療的相關信息，包括治療方案、風險、費用等。在接受治療過程中，有權要求甲方提供必要的醫療服務保障，如合理的休息環境、適當的護理等。對治療效果不滿意或認為甲方存在醫療過錯時，有權要求甲方作出解釋，并可依法提出異議或尋求相關解決途徑。2.義務如實向甲方告知自身健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔治療相關的重要信息，以便甲方準確判斷病情并制定合適的治療方案。按照本協議約定及甲方要求支付口腔治療服務費用。積極配合甲方的治療安排，遵守治療過程中的各項注意事項，如按時復診、遵循醫囑進行口腔護理等。在治療過程中，如因自身原因導致病情加重或出現其他不良后果，應自行承擔相應責任。三、費用及支付方式1.治療費用乙方應支付的口腔治療服務總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用涵蓋本協議約定的各項治療項目及相關耗材、藥品費用，但不包括可能因乙方特殊需求或超出常規治療范圍而產生的額外費用。2.支付方式乙方應在簽署本協議后的______個工作日內，向甲方支付治療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；剩余費用在治療完成且乙方對治療效果無異議后的______個工作日內一次性支付完畢。甲方應在收到乙方預付款后為乙方開具相應的收款憑證，并在乙方支付全部費用后提供正式發票。四、風險告知與免責條款（一）風險告知甲方已充分向乙方說明本次口腔治療可能存在的風險及并發癥，包括但不限于以下方面（根據具體治療項目詳細列舉）：1.治療效果方面治療后可能無法完全恢復到理想的口腔健康狀態，如齲齒充填后仍有可能出現繼發齲，根管治療后牙齒可能出現疼痛、松動等情況。某些口腔美容治療項目，如牙齒美白等，效果可能因個體差異、飲食習慣等因素而受到影響，無法達到乙方預期的美白程度。2.醫療意外方面在治療過程中，可能因乙方自身特殊體質（如過敏反應、暈針、暈血等）導致治療無法順利進行或出現不良反應。盡管甲方采取了必要的防范措施，但仍有可能發生器械折斷、出血不止等醫療意外情況，需要進一步的治療或處理。3.其他風險治療后口腔衛生維護不當，可能導致口腔疾病復發或加重。治療過程中及治療后，乙方可能因飲食、咀嚼習慣等問題對治療效果產生不利影響。（二）免責條款1.乙方理解并同意，對于因上述已告知的風險及并發癥所導致的任何不良后果，甲方在無故意或重大過失的情況下，不承擔任何法律責任。2.若乙方因隱瞞自身重要健康信息、不配合治療或違反醫囑等自身原因，導致口腔治療出現問題或加重病情，甲方不承擔由此產生的責任，乙方應自行承擔全部后果。3.對于超出甲方合理控制范圍的不可抗力因素（如自然災害、突發公共衛生事件等）導致的治療延誤、效果不佳或其他不良后果，甲方不承擔責任，但應及時通知乙方并協助乙方采取合理的應對措施。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定提供口腔治療服務，或因甲方醫護人員過錯導致治療出現嚴重失誤，給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等直接損失。如甲方未履行保密義務，導致乙方商業秘密或個人隱私泄露，給乙方造成損失的，甲方應依法賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方支付全部已發生的治療費用及違約金。若乙方違反保密義務，應向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方的違約行為給甲方造成重大損失或不良影響的，甲方有權依法追究乙方的法律責任。乙方違反本協議約定的其他義務，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以