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文檔簡介
醫療意外賠償協議書?甲方(患者或其家屬):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:______________________住址:______________________聯系電話:______________________乙方(醫療機構):名稱:__________________法定代表人:________________地址:______________________聯系電話:______________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫時間]在乙方處就醫過程中,發生了醫療意外情況。現甲、乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,經充分協商,就乙方對甲方因醫療意外造成的損失給予賠償事宜,達成如下協議:一、醫療意外情況的詳細描述1.就醫過程患者[患者姓名]因[具體病癥]于[就醫時間]前往乙方處就診,乙方為患者進行了[具體檢查項目]、[具體診斷結果]后,決定為患者實施[具體治療方案]。在治療過程中,患者突然出現[意外癥狀表現],雖乙方醫護人員立即采取了[相應急救措施],但患者最終仍出現了[最終意外結果]。2.醫療意外的認定依據根據相關醫學專業知識及乙方對本次醫療過程的詳細分析,本次事件符合醫療意外的特征。醫療意外是指在醫療活動中,由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生的難以預料和防范的不良后果。在本次事件中,患者的[具體病情或特殊體質情況]導致了在正常醫療操作下仍出現了意外情況,乙方在整個醫療過程中已盡到了合理的診療義務,不存在醫療過錯。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付醫療意外賠償款項。有權了解乙方對本次醫療意外事件的調查及處理情況。2.義務向乙方如實提供患者的病史、病情等相關信息,不得隱瞞或虛報。積極配合乙方對醫療意外事件進行調查、分析,提供必要的協助。在收到乙方支付的賠償款項后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次醫療意外事件向乙方主張任何其他權利(本協議另有約定的除外)。(二)乙方權利與義務1.權利在合理范圍內對本次醫療意外事件進行調查、分析,以確定是否屬于醫療意外及乙方是否存在過錯。要求甲方配合調查,提供相關資料和信息。根據本協議約定支付賠償款項后,要求甲方簽署收款確認書,并承諾不再就本次醫療意外事件向乙方主張任何其他權利(本協議另有約定的除外)。2.義務按照本協議約定向甲方支付醫療意外賠償款項。向甲方提供本次醫療意外事件的詳細書面說明及相關分析報告(如有)。對本次醫療意外事件進行總結反思,采取相應措施改進醫療服務質量,以避免類似事件再次發生。三、賠償金額及支付方式1.賠償金額乙方同意向甲方支付醫療意外賠償款共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。該賠償款包含但不限于患者的醫療費、護理費、誤工費、營養費、精神損害撫慰金等因本次醫療意外給甲方造成的全部損失。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________四、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔甲方因主張權利而產生的全部費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若甲方違反本協議約定,未如實提供相關信息或拒絕配合乙方調查,導致乙方無法準確認定醫療意外情況或給乙方造成其他損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。甲方已收取的賠償款項應全部退還乙方,并按照退還金額的[X%]向乙方支付違約金。3.若甲方違反本協議約定,在收到乙方支付的賠償款項后,仍就本次醫療意外事件向乙方主張其他權利的,甲方應向乙方返還已收取的全部賠償款項,并按照賠償款項總額的[X%]向乙方支付違約金,同時承擔乙方因應對甲方主張而產生的全部費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲、乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(蓋章):__________________法定代表人或授
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