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文檔簡介
醫生轉讓病人協議書?甲方(轉讓方):姓名:__________性別:__________身份證號:__________聯系地址:__________聯系電話:__________執業證書編號:__________所在醫療機構名稱:__________所在醫療機構地址:__________乙方(受讓方):姓名:__________性別:__________身份證號:__________聯系地址:__________聯系電話:__________執業證書編號:__________所在醫療機構名稱:__________所在醫療機構地址:__________鑒于甲方因[具體原因],欲將其正在診治的部分病人轉讓給乙方繼續治療;乙方基于自身醫療服務能力及業務發展需求,愿意受讓甲方轉讓的病人。經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就病人轉讓事宜達成如下協議:一、轉讓病人情況說明(一)病人基本信息列表1.病人一姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯系電話:__________現病史:[詳細描述發病時間、癥狀表現、病情發展過程等]既往史:[如有過往疾病,詳細記錄疾病名稱、治療情況等]過敏史:[注明過敏藥物等信息]當前診斷:[明確目前診斷的疾病名稱]治療進程:[包括已進行的檢查、治療措施及效果等]2.病人二姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯系電話:__________現病史:[詳細描述發病時間、癥狀表現、病情發展過程等]既往史:[如有過往疾病,詳細記錄疾病名稱、治療情況等]過敏史:[注明過敏藥物等信息]當前診斷:[明確目前診斷的疾病名稱]治療進程:[包括已進行的檢查、治療措施及效果等]......(如有更多病人,依次按照上述格式詳細列出)(二)轉讓病人的整體情況概述甲方轉讓給乙方的病人共計[X]人,涵蓋了多種疾病類型,包括但不限于內科疾病[具體列舉內科疾病種類]、外科疾病[具體列舉外科疾病種類]等。這些病人目前均處于不同的治療階段,甲方已為其進行了部分診斷檢查及相應的治療措施,乙方將在本協議生效后接手繼續為病人提供后續的診斷、治療及護理服務。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定接收并妥善治療轉讓的病人。在轉讓病人過程中,有權就病人的具體情況向乙方進行詳細說明,確保乙方全面了解病人病情。在協議履行期間,有權對乙方治療轉讓病人的情況進行必要的監督和詢問,以保障病人得到合理治療。2.義務向乙方提供轉讓病人完整、準確的病歷資料,包括但不限于診斷證明、檢查報告、治療記錄等,確保病歷資料的真實性和完整性。如因甲方提供虛假或不完整病歷資料導致乙方治療出現問題,甲方應承擔相應法律責任。向乙方詳細介紹每個轉讓病人的病情、治療進程、特殊注意事項等信息,以便乙方制定合理的后續治療方案。協助乙方與病人及其家屬進行溝通協調,確保病人及其家屬知曉并同意病人轉讓事宜以及后續由乙方繼續治療。在本協議生效后的[X]個工作日內,配合乙方完成病人醫療檔案的交接手續,確保交接過程清晰、準確。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定接收甲方轉讓的病人,并依據自身專業知識和醫療經驗為病人制定合理的后續治療方案。在治療過程中,有權根據病人病情變化,采取必要的醫療措施,但應遵循醫療規范和職業道德。有權要求甲方在病人交接及后續治療過程中提供必要的協助和配合。2.義務按照本協議約定接收甲方轉讓的病人,并為病人提供優質、專業的醫療服務,盡最大努力保障病人的健康權益。嚴格按照醫療規范和職業道德為病人進行診斷、治療及護理,不得因病人已轉讓而降低醫療服務標準。妥善保管甲方提供的病人病歷資料及其他相關醫療信息,不得泄露病人隱私。如因乙方原因導致病人隱私泄露,乙方應承擔相應法律責任。在接收病人后,及時與病人及其家屬溝通,告知病人后續治療計劃、注意事項等信息,確保病人及其家屬對治療過程有充分了解。定期向甲方反饋轉讓病人的治療情況,包括病情變化、治療效果、出現的問題及解決方案等。三、病人治療費用及支付方式(一)費用情況說明1.對于甲方已開展的與轉讓病人相關的檢查、治療項目所產生的費用,由[具體承擔方]承擔。具體費用明細如下:檢查費用:[各項檢查費用金額及詳細項目]治療費用:[各項治療費用金額及詳細項目]......(如有其他費用,依次列出)2.乙方接手病人后續治療所產生的費用,由病人或其家屬按照乙方實際收費標準支付給乙方。乙方應按照國家法律法規及物價部門規定合理收取費用,并向病人或其家屬提供正規發票。(二)支付方式1.病人或其家屬應在乙方提供醫療服務后的[X]個工作日內,將相應治療費用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________賬戶名稱:__________賬號:__________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定向乙方提供完整、準確的病歷資料,導致乙方無法全面了解病人病情,影響治療效果的,甲方應承擔因此給乙方造成的直接經濟損失。2.若甲方未協助乙方與病人及其家屬進行有效溝通協調,導致病人及其家屬對病人轉讓及后續治療產生異議,影響乙方正常開展治療工作的,甲方應采取積極措施消除影響,并賠償乙方因此遭受的經濟損失。3.若甲方未在協議約定時間內配合乙方完成病人醫療檔案交接手續,每逾期一日,應按照轉讓病人總費用的[X%]向乙方支付違約金;逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方返還已支付的相關費用,同時甲方應按照轉讓病人總費用的[X%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定接收甲方轉讓的病人,或未為病人提供專業、優質的醫療服務,導致病人病情延誤或出現其他不良后果的,乙方應承擔因此給病人及其家屬造成的全部損失,并賠償甲方因此遭受的聲譽損失。2.若乙方泄露病人隱私,應承擔相應法律責任,并賠償由此給病人及其家屬造成的精神損害撫慰金以及給甲方造成的經濟損失。3.若乙方未按照本協議約定定期向甲方反饋轉讓病人的治療情況,每逾期一日,應按照轉讓病人總費用的[X%]向甲方支付違約金;逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的相關費用,同時乙方應按照轉讓病人總費用的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款(一)協議生效本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至轉讓病人全部治療終結且相關費用結清之日止。(二)協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。2.在協議履行期間,若出現不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行的,雙方應協商解決協議解除及善后事宜,互不承擔違約責任。(三)保密條款雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業
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