醫療質量管理規章制度醫療質量管理規章制度「篇一」第一章總則第一條為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。第二條本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。第三條國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。第四條醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。第五條醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。第二章組織機構和職責第六條國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。第七條國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。第八條國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。第九條醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。第十條醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。第十一條醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。第十二條二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；（二）制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。第十三條各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。第三章醫療質量保障第十四條醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。第十五條醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。第十六條醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質,醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。第十七條醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。第十八條醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。第十九條醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。第二十條醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。第二十一條醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。第二十二條醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。第二十三條醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第二十四條醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。第二十五條醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。第四章醫療質量持續改進第二十六條醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。第二十七條醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。第二十八條醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。第二十九條醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。第三十條醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。第三十一條醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。第三十二條醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。第三十三條醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。第五章醫療安全風險防范第三十四條國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。第三十五條醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。第三十六條醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。第六章監督管理第三十七條縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。第三十八條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。第三十九條國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。第四十條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。第四十一條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。第四十二條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。第七章法律責任第四十三條醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。第四十四條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；（六）其他違反本辦法規定的行為。第四十五條醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規定的行為。其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義：（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。醫療質量管理規章制度「篇二」(1)醫院建立與市突發公共衛生事件應急處置中心有效的聯系通道,保證在突發公共衛生事件處置過程中，上傳、下達的信息暢通和準確。(2)發生突發公共衛生事件，首次按到市生局或市公共衛生事件處置(應急辦：指令的院辦、醫務科(處)或院行政總值班(夜間)，應問清“事件”發生和發展的一般情況(時間、地點、事故單位、事故類別、事故原因)以及傷情或毒物種類，危害波及范圍和程度，下達給本院的具體救援任務及各項要求，認真做好電話記錄，立即向醫院應急醫療救治領導小組組長報告。(3)接到報告，醫院領導小組組長立即通過日常辦事機構(醫務科)向所有領導小組成員發出指令，迅速到指定地點集合；根據指令要求，啟動醫院應急救援預案：組織、部署、指導、協調本院突發公共衛生事件的救治工作。(4)領導小組各成員在接受任務后，按各自職責和預案的要求迅速開展工作，并將各自信息及時反饋給領導小組組長；組長綜合所有信息后再向當地突發公共衛生事件應急處置中心報告醫院的準備情況和能承受的最大急救能力，包括：床位預留、技術力量、特殊藥品和設備等，以供其統籌決策。(5)醫務科應根據應急預案，立即布置應急醫療救治工作。搶救(救治)組成員接到指令后立即趕往指定地點，按預案要求進行各項準備和開展工作。(6)醫院對參加院內應急救援網絡的所有成員建立有效、暢通的通迅聯絡并宣布相關紀律。(7)有現場救援任務時，應保證救援小組人員落實，及時掌握所有“一線”及“替補”隊員的通訊信息，隨時能拉得出，用得上；裝備、物品的數量和質量符合應急救援“清單”的要求：平時藥品和器械必須定期檢查，常換常新，保證在有效期的范圍內：急救車輛由醫務科控制，保持常備不懈，車況良好，不得隨意挪著他用。(8)在醫院附近突發群體急性創傷或中毒(或疑似)等事件，在批量患者涌人后的2小時內向市衛生行政主管部門或區突發公共衛生事件應急處置中心報告。并在先期應急處置過程中，及時上報有關情況(報告內容主要包括事故發生的時間、地點、事故單位、事故原因、事故性質、危害可能波及范圍和程度、已收治人數、入院者的癥狀與體征、事件發展趨勢和已經先期處理的情況等。(9)在應急處置過程中，隨時接受市衛生局和市衛生應急處置中心的指令；接受專家組關于診斷的意見、救治的方案等指導。(10)指定專人對本院應急救治全過程作信息收集和統計匯總工作，全面掌握院內應急救治進展情況：對事件中所有進人本院的診治者都應登記造冊。(11)每日向市衛生局或市公共衛生應急處置中心報告在院的患者及醫學留觀者的情況(數量、病情)、醫療救治進展等；重要情況要隨時報告。(12)遇有下列情況及時向市衛生應急處置中心請求支援：①請求上級專家組會診及專業技術的幫助；②需要特殊解毒藥品、特殊設備以及應用方案的支援；(13)突發事件處置結束后，及時將本院應急救治的情況與結果，有關的分析和建議等內容形成書面材料，報市衛生局應急辦公室。醫療質量管理規章制度「篇三」1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。2、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實《安全醫療責任書》簽屬工作。3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。4、嚴格執行衛生部和浙江省病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。5、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。6、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。7、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態。9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。10、嚴格執行院感的有關規定。11、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。12、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。14、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。15、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。16、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防范。17、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。18、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。醫療質量管理規章制度「篇四」一、目的規范醫療服務行為，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益。二、范圍適用于與醫院醫療質量管理相關的全部工作。三、內容1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血報審核查制度、技術準入制度、醫療事故責任追究制度等。（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療指南》、《臨床路徑》《單病種質量管理》指導臨床醫師的診療工作，規范臨床醫師的診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10、每季度進行一次質量大檢查，質量的檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。醫療質量管理規章制度「篇五」一、防范措施1．嚴格履行崗位職責，責任到人。2．規范醫療行為，以法律、法規為依據，嚴格執行各項規章制度。3．嚴格執行各種診療常規，操作常規。4．嚴格執行告知制度，向患者本人或家屬說明患者診療情況和可能發生的結果，必要時履行簽字手續。5．病重、病危患者必要時應立即予以轉院。6．發現醫療差錯或事故傾向，應及時有效地制止事態的擴展，做好善后補救工作。7．對醫療糾紛，值班醫師接待后，及時化解矛盾，并向院長報告。院長應負責調查、協調、處理、解釋、咨詢工作。二、處理預案1．執行部門：院長。2．要求當事人提交書面報告及相關材料。3．事件發生（接報告后）應采取一切有效措施阻止損害后果擴大，協助接待家屬，妥善做好處理工作。4．進行調查、核實，召集相關人員分析、討論，明確性質，提出整改措施。5．指導家屬按照醫療事故處理的程序進行（鑒定、調解、法院），參與調查工作。6．制定或修改相關規章制度，采取有效措施，杜絕醫療事故發生。7．在醫務人員中舉一反三，展開討論，吸取教訓，強化環節教育，杜絕類似事件發生。8．根據醫療事故（事件）的性質、輕重，對當事人提出處罰意見，并提交上級討論。醫療質量管理規章制度「篇六」醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。二、目標：1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。三、健全質量管理及四級質量監督考核體系醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。（一）醫院質量與安全管理委員會主任：副主任：委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。辦公室設在質控部，負責日常工作。委員會職責1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）醫療質量控制檢查組組長：副組長：醫療質量控制檢查組職責1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。（三）科室醫療質量控制小組組長：副組長：成員：科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。四、健全規章制度及各項操作規程：1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：病歷書寫制度及規范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫師負責制及查房制度術前討論及手術審批制度手術安全核查及手術風險評估制度手術分級管理制度“危急值”報告制度醫囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫療安全（不良）事件報告制度傳染病登記及報告制度臨床用血審核制度查對制度等4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫