醫療機構校驗申請書醫療機構校驗申請書「篇一」醫療機構校驗申請書申請醫療機構名稱(章)法定代表人(章)(主要負責人)登記號□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(醫療機構代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛生部制醫療機構校驗申請書「篇二」申請單位：（章）法定代表人：（章）（主要負責人）登記號：（醫療機構代碼）申請日期：年月日國家衛生和計劃生育委員會制附表14—1—1填表說明一、總體要求：1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。2、使用A4規格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規范填寫，文字簡練，不得涂改。二、封面填寫要求：5、申請單位：申請校驗的醫療機構，填寫名稱需與印章一致。6、法定代表人：填寫醫療機構登記的法定代表人。7、登記號（醫療機構代碼）：填寫《醫療機構執業許可證》登記號。8、申請日期：指申請書上交衛生行政部門的日期。三、附表14—2醫療機構簡況填寫要求：10、醫療機構名稱：指衛生行政部門核準的醫療機構全稱。11、所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。12、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。13、主管單位名稱：指設置單位或系統內衛生計生主管部門的名稱。14、服務對象：填寫要求同11。15、醫療機構地址：與設置批準地址一致，行政區、路、牌、號應填寫完整。16、法定代表人：醫療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。18、建筑面積：按醫院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。19、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。20、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。四、附表14—3診療科目填寫要求：21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：未劃分二級學科的（專業組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。23、只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。24、診療科目注釋：①預防保健科：含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等；②全科醫療科：由醫務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫療服務的均屬此科目，如社區衛生服務站、基層診所、衛生所（室）等提供的服務；③小兒外科：醫療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業的，不填報本科目；④職業病科：二級科目只供職業病防治機構使用。綜合醫院經批準設職業病科的，不需再填二級科目；⑤特種醫學與軍事醫學科：含航天醫學、航空醫學、航海醫學、潛水醫學、野戰外科學、軍隊各類預防和防護學科等；⑥介入放射學：在各臨床科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。五、附表14—4人員情況填寫要求：25、在每項空格中填寫相應項目的人數。26、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中?！奥毠た倲怠睉獮椤靶l生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。27、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。28、“其中衛生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。29、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員。接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。30、管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。32、康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。六、附表14—5儀器設備情況填寫要求：33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。七、附表14—6上一年度業務工作概況填寫要求：34、出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。35、平均開放病床數，以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。36、實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。37、實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。38、出院者占用總床日數；指出院者住院日數的總和。39、出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數40、床位周轉次數計算公式：出院人數平均開放病床數41、床位使用率（%）計算公式：實際占用總床日數實際開放總床日數42、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。43、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。44、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）住院者平均住院日八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：45、申請執業登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”，具體內容另附。46、按下列順序填寫：1、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；2、校驗期內年度工作總結；3、診療科目、床位（牙椅）等執業登記項目以及衛生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況；4、校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況；5、校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況；6、特殊醫療技術項目開展情況；7、醫療機構業務科室與診療科目、床位、執業人員數（醫師、護士）關系對應表；8、各科室衛生技術人員名錄；9、新購進大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》復印件；10、特殊醫療技術項目執業許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、人類輔助生殖技術批準證書等；11、資信證明；12、衛生計生行政部門規定提交的其他材料。47、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生計生主管部門填寫。九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關填寫。醫療機構校驗申請書「篇三」一、醫療機構校驗申請書怎么寫申請單位XX醫院蓋章法定代表人王XX蓋章(主要負責人)登記號：XXXXXXX(醫療機構代碼)申請日期：二、醫療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。(5)醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫療機構執業許可證副本及復印件;2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;2、醫療收費許可證副本及復印件;3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專