醫療機構執業申請書醫療機構執業申請書「篇一」柳林縣衛生局：本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。柳林縣成家莊鎮中心衛生院XX年X月X日醫療機構執業申請書「篇二」設置單位（人）明朝敬（章）組建負責人王潮勛（章）登記號(醫療機構代碼)申請日期20xx年10月15日批準文號字（）第號中華人民共和國衛生部制填表說明1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。2、醫療機構代碼按照衛辦發[20xx]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫。3、表1隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表1服務對象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。7、表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。8、表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展專科病診療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。11、表3管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表3康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。13、表4普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。15、表5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數16、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。醫療機構執業申請書「篇三」醫療機構執業申請書一：縣衛生局領導:我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導！申請人:成立時間：20XX年5月13日醫療機構執業申請書二：柳林縣衛生局：本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。柳林縣成家莊鎮中心衛生院年月日醫療機構執業申請書三：衛生(廳)局：你(廳)局于XXXX年XX月XX日發給的《醫療機構執業許可證》有效期至XXXX年XX月XX日，現申請有效期延續。申請人：年月日醫療機構執業申請書「篇四」縣衛生局領導:我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導！申請人:XXX成立時間：20xx年5月13日醫療機構執業申請書「篇五」申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！申請人：李春亭二0xx年十月十六日醫療機構設置報告1、申請單位名稱：李春亭診所申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務時間：早晨7點至晚9點診療科目：內科，以門診為主，無床位7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，