―PAGE17――PAGE18―附表1居民腫瘤病例報告卡 行政區劃代碼：□□□□□□ ________________縣（市、區）________鄉(街道) 編號： 一、患者信息門診號住院號身份證號碼*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生年月*年月日患者姓名*性別*年齡*歲民族*婚姻狀況*文化程度職業籍貫*省市（州）區(縣)聯系方式1姓名與患者關系聯系電話聯系方式2姓名與患者關系聯系電話患者現狀：1.生存2.死亡死亡時間二、腫瘤信息發病日期發病時戶口所在地市（州）區(縣)鄉鎮（街道）村（社區）發病時住址市（州）區(縣)鄉鎮（街道）村（社區）診斷醫院醫院診斷病理診斷診斷根據*：(在□內作“√”)解剖學部位*形態學*側位*：1.左側2.右側3.雙側9.不詳臨床1病理(繼發)6行為學*0.良性1.不肯定良性或惡性2.原位癌3.惡性￡、￡□、￡2病理（原發）7分級*1.Ⅰ級高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ級低分化4.Ⅳ級未分化，間變5.T細胞6.B細胞7.無標記淋巴細胞8.NK自然殺傷細胞9.細胞類型未定確診時期別TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期無法判定報告醫院上報日期治療情況（首次）*：1.治療2.未治療9.不詳治療項目（首次）*：1.手術2.放射3.化學4.內分泌5.靶向6.免疫7.其他9.不詳報告醫師*報告單位*□□□□□□腫瘤標記物4不詳95僅有死亡醫學證明書0填卡說明*為必填項目。填報病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血病）和原位癌；（2）中樞神經系統良性腫瘤。如同時有門診號及住院號時，兩欄都要填寫。身份證號碼為必填項，須正確填寫。填寫具體職業時須注明單位性質和工種類別，不能只寫工人或干部等。聯系方式盡量填兩個及以上，以便隨訪。如發現過去已發出的報告需要更正時，請按目前診斷另行報出，并注明原診斷。發病時住址如果和戶籍地址相同，可直接備注“同戶口所在地”，若不同，請詳細填寫，以便隨訪。病理診斷一項中如做過病理學檢查者，請對照病理報告，認真填明病理學類型，病理（原發）者需填病理分期TNM。10.“發病日期”的定義：如果能夠得到患者因懷疑腫瘤問題首先就診或入院的日期，則此日期為發病日期；如果沒有，則使用醫生第一次診斷腫瘤或第一次提及腫瘤的病理報告日期為發病日期；僅有死亡醫學證明或尸檢診斷的病例（其在存活時未懷疑過腫瘤）將死亡日期作為發病日期。―PAGE17―附表2腫瘤發病/死亡登記表編

號姓名性

別年

齡身份證號戶籍地址常住地址聯系電話發病

日期死亡

日期報告

日期診斷診斷

依據病例

類型上報單位存活

狀態是否死亡補發備注附表3腫瘤病例隨訪記錄表社區/村：隨訪日期患者

姓名性別身份證號發病

日期隨訪項目死亡補發病例戶籍地址現住址聯系電話撤銷隨訪原因隨訪

醫師備注治療情況是否死亡死亡日期死亡原因《腫瘤病例隨訪記錄表》填寫說明除撤銷隨訪原因、備注項目外其余均為必填項。除社區/村、患者姓名、戶籍地址、現住址、隨訪醫師、備注項目外，其余均以數字形式填寫。日期填寫形式：例2017-01-01。性別