PAGEPAGEI老年患者術后認知功能障礙問題研究的文獻綜述報告摘要21世紀以來，隨著科技革命的完成，現代科學技術飛速發展，包括現代醫療技術，其正以前所未有之勢，實現著保護患者健康、解除患者痛苦和延續患者生命的偉大使命。得益于醫療水平的飛速進步，人類的平均壽命越來越長，這使得越來越多的高齡患者接受臨床治療。然而，高齡患者往往帶來許多問題，隨著年齡的增高，患者往往機體調節能力下降、對麻醉操作和手術操作的耐受性減低，神經系統應激性增加，無論是身體上還是精神上都更容易受到刺激，產生一系列并發癥，帶來嚴重的后果，使患者本人身體和心理遭受巨大痛苦，也加重了家庭和社會的負擔，因此，臨床醫師在臨床診療的過程中更需要關注老年患者這一群體的特殊性。在老年患者圍術期較為常見的并發癥中，以術后認知功能障礙為主的中樞神經系統并發癥表現突出。本文通過大量相關文獻的閱讀并融會貫通，加以自己的思考，將老年患者圍手術期術后認知功能障礙的概念及評定標準、可能的發生機制、國內外研究現狀、臨床表現和轉歸一一歸納，總結出相關的危險因素及對應的預防措施，從而達到降低老年患者圍手術期常見并發癥的發生率、死亡率以及促進診治的目的。關鍵詞：老年患者，圍手術期，術后認知功能障礙，POCD，影響因素，麻醉目錄10120中文摘要 I28211第一章緒論 1302201.1課題研究背景 1127721.2國內外研究現狀 1211611.3本文結構 2184641.4本章小結 28787第二章術后認知功能概述 3240962.1什么是術后認知功能障礙 374162.2術后認知功能障礙的臨床表現和評判標準 3218602.3術后認知功能障礙的預后和影響 410807第三章現有研究成果 5232063.1術后認知功能障礙的發病機制 52783.2術后認知功能障礙的影響因素 6228483.3術后認知功能障礙的預防因素和注意事項 722086結論 822231展望 95546參考文獻 10緒論1.1課題研究背景近年來社會進步和醫療水平的發展，使人均壽命有所延長，老年人口占總人口的比重逐漸上升，越來越多的國家開始步入老齡化社會。未來，中國人口老齡化問題仍將加劇，老年人只會越來越多。隨著老齡化的加劇，老年人對于醫療衛生服務的需要會越來越大，老年人將成為臨床患者中的第一大群體。而老年患者由于生理機能衰退、對手術和麻醉耐受性不佳、多病共存和多重用藥情況多、心理狀況變化大而被視為一個特殊的患者群體，容易產生各種各樣的并發癥，給臨床診療活動帶來困難，加重了患者本人、家庭、社會的負擔，理應受到全社會的關注。其中認知功能障礙，由于其在老年患者圍手術期的患病率及發病率都很高、造成的家庭和社會負擔重和患者生命質量差等特點而廣受關注。本文將通過對大量相關文獻的閱讀、整理，歸納出圍手術期術后認知功能障礙的各項可能的影響因素，以在實際臨床操作過程中幫助臨床醫師更好地識別術后認知功能障礙高風險患者，慎重地選擇麻醉用藥和麻醉方案，充分指定適合患者的圍術期管理方案，減輕麻醉和手術操作對患者認知功能的影響、幫助患者安全地度過圍手術期，提高醫療資源的利用率。1.2國內外研究現狀1955年，西方媒體首次報道了一例老年患者在全麻手術后出現短暫性遺忘癥狀的病例。這則報道引起了醫療界的廣泛關注，吸引了其他研究者進行了更多的研究，研究者們開始使用各種各樣的神經心理學測試來了解老年患者認知功能改變，并提出了術后認知功能障礙這一名詞。90年代，為了更系統地針對POCD進行一系列相關的流行病學調查和基礎研究，國際術后認知功能障礙研究組(ISPOCD)正式成立,近年來，隨著國內醫療水平的發展、老年病人的增多，與國外學術交流的增多，國內的學者們也關注到這一問題并展開眾多研究,國內學者們逐漸在該新興領域上與國際醫療接軌，在一定程度上縮小我國與國際先進醫療水平的差距。過去，關于術后認知功能障礙的研究多集中于老年患者圍手術期POCD的發病率、患者的自身情況、患者是否術前已有神經系統疾病等的研究，但是，隨著越來越多的新儀器和新科技投入臨床，當前,國內外對認知功能障礙的臨床研究有了飛速進展,主要表現在以下幾方面:①根據我國患者情況針對老年患者術后認知功能障礙提出了明確的定義，②越來越多地認識到中樞神經系統對認知功能障礙的影響并廣泛開展了研究。③越來越重視高危患者的篩選和預防。④治療手段越來越完善。⑤對POCD的研究逐漸從臨床轉向基礎。1.3本文結構本文在大量閱讀相關文獻后，首先結合相關文獻以及著作充分說明術后認知功能障礙的定義和專家共識。關于術后認知功能障礙，將從以下幾點出發：什么是術后認知功能障礙？術后認知功能障礙的發生機制是什么？術后認知功能障礙有哪些臨床表現？老年患者圍手術期的術后認知功能障礙的預后如何？其次，本文將總結國內外在老年患者圍手術期術后認知功能障礙領域常用的研究方法、和輔助工具、國內和國際上在本領域的最新方向和熱點、預測未來該領域的發展趨勢。再而，本文通過分析歸納法根據此前的研究和相關文獻總結出老年患者圍手術期術后認知功能障礙的影響因素及預防措施。最后，本文將立足于當前的研究水平和研究成果，展望該領域未來的發展和可能取得的成就。1.4本章小結人口老齡化不僅是我們需要面臨的問題，更是世界性的問題，需要全球、全社會的廣泛關注，調查研究表明，我國60歲以上老人中約有一半以上的人數在其之后的生命中至少接受一次手術，術中約有2/3病人接受全身性麻醉。術后認知功能障礙在老年患者群中的高發病率使患者的生命健康受到威脅。雖然距離第一例報道已經過去了200年，但關于術后認知功能障礙的定義在近十幾年才被正式提出。我國對于這一疾病的研究尚處于起步階段，針對老年患者術后認知功能障礙的研究還沒有形成廣泛的共識，還有許多問題還有待更深入的研究、解決。這使老年患者圍手術期術后認知功能障礙勢必會成為更多研究者關注的熱點。術后認知功能概述2.1什么是術后認知功能障礙術后認知功能障礙，顧名思義，是指患者在麻醉及手術操作后出現的以輕微認知功能紊亂、記憶和學習能力改變、專注力下降為特征的輕微癡呆狀態，以神經功能受損為主，多為短期，通過及時的干預治療、細心的護理、合理的用藥可以改善，但嚴重的術后認知功能障礙可能持續幾個星期到數月，有的甚至更長的時間，甚至發展為永久性癡呆，臨床上大多通過神經精神測試的方法去發現。它不同于譫妄和癡呆，譫妄以意識改變及注意力渙散為特征，病情在一天過程中多有起伏變化；而癡呆患者雖然有精神和神經功能異常,但患者意識不受影響，這些都與術后認知功能障礙的臨床表現有根本區別，但在實際的臨床工作中，由于其都伴隨神經功能改變，很容易被混淆，臨床醫師需要加以注意。2.2術后認知功能障礙的臨床表現和評判標準術后認知功能障礙臨床表現多樣，但都以神經功能異常改變為主，具有急性發作、病情波動、白天較輕而夜間發病率高的特點。臨床常見的術后認知功能障礙通常發生在手術后一周，主要表現為意識障礙、運動異常等方面，患者常出現語言凌亂無邏輯性、思維進行性破壞、記憶和認知功能損害等癥狀。術后認知功能障礙在臨床上有多張分類防范，按發生的時間長短可將術后認知功能障礙分為兩種類型：一種是短期內發生，可能與麻醉藥物尚未代謝完全、病人尚未完全清醒有關；另一種是在術后一周內發生，可能與病人的病理生理改變、中樞神經受損有關。根據臨床表現，又可以將術后認知功能障礙分為三種類型:焦慮型(高警覺一高反應)型和安靜型(低警覺一低反應)型以及兩者兼有的混合型。評判標準：目前并沒有統一的評判標準。臨床上主要采用的判斷方法是神經功能測驗，多以問卷的形式進行，主要有MMSE、老年智能狀態檢測、Wechsler成人智能量表及心理測試等等。其中Wechsler成人智能量表和MMSE最為常用。但這種診斷方法存在明顯的弊端，變異性通常很大，可能針對同一患者的不同時間的測量就會出現明顯的差別，總之，目前臨床上常采用的神經系統測量方案還不夠完善，測量結果與測試者操作的方法和受測者自身狀態等多種因素緊密相關。病人情緒、睡眠不足、鎮痛藥和催眠藥的使用、術后鎮痛、對問題的理解、以及練習效應等因素均可影響測試結果。故測試者應嚴格控制測試方法、時間、地點，并盡量取得患者配合。早前記憶量表已經不適用于當前的研究，其在反復測量的過程靈敏度有限，不能準確反應術后認知功能的下降。此外，神經心理學測試還易受到底/頂效應和練習效應的影響。練習效應對結果的影響主要與測試次數和兩次測試之間的時間間隔有關。如果測試者未充分考慮這種影響，會得到認知功能已經改善的假性結果。為了降低練習效應，臨床醫師常采取以下措施：適當延長兩次測試之間的時間間隔、、使用已經被證實練習效應盡可能小的方法、在測試中適當改變測試內容，而不采用完全一樣的兩次檢測表（但兩次內容難易程度相近）、在選擇目標患者時盡可能選擇條件相仿的病例進行研究。此外，要想得到相對準確的結果，還需要保證用于對照的標準成績必須為患者的最佳成績，否則無法得到準確結果。2.3術后認知功能障礙的預后和影響因為發生的類型不同，術后功能障礙的預后也是不同的，大致可分為以下幾種:

1)由神經元的變性壞死所導致，它的基本病理變化為神經元的損傷、變性、壞死，從而導致神經功能的變異，由于神經細胞為不可再生細胞，所以這種改變屬于不可逆的過程,臨床上目前所掌握的治療方法都只能盡可能延緩它的發展，這種患者預后一般比較差。

2)由血管性因素引起，比如腦出血、腦梗死等心腦血管疾病，其削弱了患者對麻醉和手術的耐受性，患者在手術中一旦受到刺激，腦血管迅速收縮，會發生腦部缺氧，一旦超過4-6分鐘就會造成不可逆的腦損傷，所以在治療認知功能障礙的同時，不僅要控制臨床癥狀，也要快速有效的識別出原發病并對原發病進行治療，如果干預及時一般預后較好。此外，還和腦組織損傷的部位和范圍有關，如額葉、顳葉的損傷所導致的認知障礙，預后則較差。對于老年患者，除了術后認知功能障礙本身所帶來的危害，還會引起許多其他并發癥，如患者記憶力衰退、執行力下降、注意力難以集中、執行功能，給日常生活造成不便，患者及家屬心理上將承受極大的痛苦。如果發展到重度癡呆，患者完全喪失了日常生活能力，基本的日常活動如進食、翻身、大小便都受到影響，患者的心理會發生巨大變化、家庭成員和社會的負擔也將加重。其次，由于喪失了正常的社交功能，患者多長期臥床，很容易出現發燒、肺部感染、咳痰、肺栓塞、靜脈血栓和褥瘡等并發癥，最終可能影響生命。現有研究成果3.1術后認知功能障礙的發病機制目前認為，發生術后認知障礙是在患者多在接受手術前就有中樞神經系統退化等認知功能隱患，再加上手術過程中的各種刺激使原有的神經系統病變加重，從而導致認知功能改變。目前被大多數學者所認可的假說主要有以下幾種：1)神經元受損:在臨床實踐中，接受手術治療的患者中，超過60歲的患者約半數都有腦萎縮改變，70歲以上的患者中腦萎縮的人數高達總人數的2/3，緩和發生腦萎縮時，其神經細胞顯著減少，同時小膠質細胞和星狀膠狀細胞大量增生，這兩種細胞可以產生多種與認知功能改變密切相關的有害細胞因子，導致認知功能障礙。2)中樞神經遞質失調:中樞神經系統對人類的認知活動的重要性不言而喻，而在中樞神經系統的體系中，膽堿能系統占據重要地位。乙酰膽堿系統與多種神經和精神活動相關，如睡眠、記憶、思考等。對于老年患者而言，中樞膽堿能活性標記物隨著年齡的增加而顯著減少，其他物質如大腦皮質5-羥色胺(5-HT)、α2和β1以及GABA結合位點、多巴胺攝取位點、轉運體和水平都隨年齡下降，一旦突破最低限度，就不能再指導患者的認知活動，這提示中樞神經系統的改變與術后認知功能障礙的發生密不可分。3)糖皮質激素過度分泌：糖皮質激素是機體中作用最廣泛的激素，其與中樞神經系統有著緊密的聯系。適當的激素水平可以加強中樞神經系統功能，但過多或過少的糖皮質激素都會影響患者的神經系統發育，導致認知功能減退。4)其他：最新研究發現血清IL-6水平與老年術后認知功能改變相一致，血清IL-6是一種細胞因子，適量的IL-6可以發揮信息傳遞水平，維持內環境穩態的穩定，但一旦其釋放過量，就會對機體產生不利的影響。麻醉和手術的刺激打破了患者機體內環境穩態、破壞了機體的平衡、炎癥因子大量釋放，使細胞因子失衡。另外，有學者發現載脂蛋白E和認知損害之間具有良好相關性。ApoE參與機體脂質代謝、免疫功能形成、神經系統的正常生長等過程，對中樞神經系統的發育有重要影響。3.2術后認知功能障礙的影響因素國際術后認知功能障礙小組發現，年齡增加是引起POCD的主要危險因素，其它影響因素還包括患者受教育水平、酗酒、基礎疾病、心腦精神疾病、營養不良、心理因素、手術次數、手術類型和時間長短、選擇的麻醉方式、圍手術期突發狀況等。以下介紹老年病人術后認知功能障礙的最常見影響因素：1)手術許多學者通過相關臨床實驗發現，手術類型、手術時間、手術部位、術者技術水平等因素對術后認知功能障礙的發生有很大影響，其中不同手術類型的影響最為突出，而在所有手術類型中，以接受心臟手術的患者的術后認知功能障礙的發生率最高。心臟手術牽拉血管，引起神經反射，同時，接受心臟手術的患者大多數術前就存在心腦血管病變,如高血壓、冠心病、血管栓塞、腦血管病變等導致患者對手術和麻醉的耐受減低，術中易發生腦血流灌注驟減、腦缺氧而影響中樞神經系統。2)麻醉方式和麻醉藥物隨著我國麻醉專業教育越來越完善，麻醉醫師通常具有扎實的理論知識和豐富的臨床經驗，越來越多的麻醉醫師注意到近來麻醉方式和麻醉藥物對老年患者于術后認知功能障礙的影響并展開了許多研究，各種麻醉藥和麻醉方式對術后認知功能障礙的影響是目前和將來的研究熱點，雖然已有學者對此進行了大量研究，但我國麻醉專業教育和麻醉專業基礎研究起步較晚，所能明確的結論還只是冰山一角。在麻醉方式的選擇上，有學者通過對400例老年患者病例進行研究后發現，短期內（一周）局麻組預后更好，而長期（三個月）來看兩組并沒有明顯差異，后續長達半年的隨訪發現全麻組和椎管內麻醉組雖然在術后早期全麻組術后認知功能障礙發生率明顯高于椎管內麻醉組，但半年后這種差異逐漸追平，這表明與其他麻醉方式相比，全身麻醉并不會顯著提高術后認知功能障礙的發生率。同樣，揮發性麻醉藥對于術后認知功能障礙的影響也沒有有力的證據。一般認為，揮發性麻醉藥會對老年患者認知功能有一定影響，國內在這方面開展的研究較少。但最近國外學者研究發現，吸入性麻醉藥物例如異氟醚可以改善POCD。麻醉前用藥同樣會在術后認知功能障礙的發生中起到作用，在麻醉前用藥中，東茛菪堿對中樞神經系統的影響最大，阿托品其次，而格隆溴銨由于無法透過血腦屏障而無法對中蘇神經系統產生影響。外國學者Sang認為對于東莨菪堿和鎮靜藥物如苯二氮卓類可能加重術前已有認知功能減退的患者的臨床癥狀，但國際術后認知功能障礙研究組的最新研究表明，只要使用合理，術前給予適量的苯二氮卓類藥物可相對降低老年病人術后長期認知功能障礙的發病率，往往有好的結果和轉歸。3）低血壓和低氧血癥

對于一些特殊性手術，在術中為了減少手術出血、減少輸血、保持清晰的手術野，往往需要進行控制性降壓。控制性降壓的過程中腦灌注量減少，容易發生腦缺血和腦缺氧，從而影響中樞神經系統功能，導致術后認知功能障礙。國外研究評估了控制性降壓技術對術后認知功能障礙的影響，結果發現合理的控制性降壓并不會加重術后認知功能障礙的發生率。腦組織主要進行有氧代謝，缺氧時腦功能嚴重受損，患者的神經功能受到影響。研究表明，血紅蛋白如果低于60g/L以下則患者術后認知功能障礙的發生率顯著提升。4）低二氧化碳血癥

對于術前已有認知功能缺陷的患者，術中低二氧化碳血癥會影響腦血流量，導致腦缺氧，故可能加重認知功能缺陷并導致認知功能障礙。國外研究通過比較正常通氣組和過度通氣組，發現均無明顯的認知功能改變。說明低二氧化碳血癥對術后認知功能障礙究竟有無有影響尚且證據不足。3.3術后認知功能障礙的預防因素和注意事項由于目前對術后認知功能障礙的研究不足，具體機制尚未明確，也沒有有效的治療方法。故術前充分評估患者身體情況，合理配伍麻醉用藥，指定切實的圍術期管理方案，及時對可能造成術后認知功能障礙的情況加以干預顯得尤為重要。老年患者圍手術期術后認知功能障礙的預防措施可以從如下幾個方面進行：1)術前預防:麻醉醫生應該在手術前天訪視病人，對于老年患者，一定要充分了解患者的身體情況，知悉患者的檢查報告、實驗室檢查結果、特殊檢查結果，結合高齡、慢性基礎系統性疾病分析可能存在的危險因素，具體病人具體分析，根據每位患者的具體情況謹慎確定麻醉用藥和圍術期管理方案。術前適當應用一些藥物，如他汀類藥物、抗炎藥物等，在心臟手術術預防性使用地塞米松，可以使患者的圍手術期舒適、平緩，預防一些突發狀況，可以有效減少術后認知功能障礙的發生，抗氧化應激藥物在為手術中的應用也受到越來越多的關注。

2)術中預防:在術中的預防措施的研究目前主要集中于術中麻醉藥物和麻醉方式的選擇、術中各項指標的檢測、麻醉深度監測、及時處理各種并發癥等方面。在誘導及維持階段的麻醉藥物選擇也很重要，因為麻醉藥物對認知功能有一定的作用。丙泊酚是當前臨床中最常用的麻醉藥物，與揮發性麻醉藥相比，丙泊酚對認知功能的影響更小。在術中對麻醉深度和腦氧飽和度檢測，可以避免因麻醉過深和氧飽和度過低而使患者出現認知功能障礙。隨機對照研究發現，深麻醉組與淺麻醉組相比更容易發生術后認知功能障礙，術中對于血壓和氧飽和度的檢測十分必要，提前開放靜脈通路、保持足夠的血容量、控制輸血輸液速度、維持內環境穩定都是不可缺少的措施，因其在一定程度上可以反應患者的腦部血流灌注、氧供需平衡情況。

3）術后預防:術后一定不可掉以輕心，要嚴密觀察病人的情況，細致的護理往往可以降低術后認知功能障礙的發生率，此外，在圍術期采取多模式鎮痛有助于在術前平復患者的緊張情緒，術后幫助患者盡早進行功能鍛煉。術后應用帕瑞昔布鈉可以有降低短期內術后認知功能障礙的發生率，但在術后3個月的患者的調查中，其術后認知功能障礙發病率與對照組沒有明顯差異。需要注意的是，阿片類藥物可能增加術后認知功能障礙的發生率，故對鎮痛方式及鎮痛藥物的選擇需要謹慎。對于已有術后認知功能障礙的患者，應該耐心引導、關注病人心理和身體健康，如果病人出現傷人或自傷行為要及時制止，以免引發嚴重后果。結論我們人口老齡化問題越來越嚴重，科技在飛速發展，世界日新月異，隨著醫療水平的進步，老年人在接受手術治療的患者中的比重將越來越大，隨著老年病學的系統形成，越來越多人投入到老年患者的研究和學習中，對于老年人的術后并發癥的研究成為當前熱點，而術后認知功能障礙是老年患者術后十分常見的并發癥，其發病原因復雜、發病機制不清、臨床表現多樣。查閱已有資料可知，患者的基礎情況、麻醉方式和麻醉藥物的選擇、手術的類型和時間、術中病理生理改變、醫生的經驗和熟練程度等都對老年患者術后認知功能障礙有影響。麻醉工作者在臨床工作中即要滿足手術需要、減輕病人痛苦、保障病人圍手術期安全，還要對術后認知功能障礙有足夠的認識，將麻醉操作和手術操作對中樞神經系統的影響降到最低，以提高患者術后生活質量，本文通過大量文獻閱讀，對術后認知功能障礙的