輸血護理記錄書寫模板匯報人：文小庫2025-05-18目錄02輸血執行記錄要點01操作前準備規范03觀察記錄內容規范04異常情況處置記錄05文書歸檔標準06質量管控體系01操作前準備規范患者信息雙人核對核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷等信息，確保信息準確無誤。核對患者輸血前檢查結果，如血常規、血型、凝血功能等，確保患者符合輸血指征。評估患者身體狀況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，確保患者能夠耐受輸血。評估患者輸血原因和輸血成分，了解輸血目的，確保輸血治療的合理性。評估患者血管情況，選擇合適的輸血途徑和穿刺部位，確保輸血過程順利進行。輸血前評估要點用血申請單審核流程審核用血申請單，確認輸血目的、劑量、成分、時間等信息準確無誤。01.審核醫生簽字，確保輸血申請單經過醫生審核并簽字確認。02.審核患者輸血同意書，確保患者或其家屬已經了解輸血風險并同意輸血。03.02輸血執行記錄要點血袋信息錄入標準6px6px6px根據輸血醫囑準確錄入血液成分，包括紅細胞、血漿、血小板等。血液成分核對患者與供血者的血型，確保ABO血型和Rh血型匹配。血型記錄輸血的血量，確保與實際輸血量相符。血量010302檢查血液有效期，確保使用的血液在有效期內。血液有效期04準備輸血器具、消毒物品等，確保操作過程無菌。輸血前準備記錄輸血開始時間、結束時間、輸血速度、患者反應等信息。輸血過程記錄01020304核對患者信息、輸血醫囑、血袋信息，確保無誤。輸血前核對記錄輸血后患者的反應及生命體征，及時處理異常情況。輸血后觀察輸血操作步驟記錄輸血速度原則根據患者病情、年齡、輸血成分等因素調整輸血速度，確保患者安全。輸血速度調整在輸血過程中，需密切觀察患者反應，如有不適應及時調整輸血速度。輸血速度記錄詳細記錄輸血速度，以便后續評估和處理。輸血速度注意事項避免輸血速度過快導致患者心臟負擔過重或引發輸血反應。輸血速度控制要求03觀察記錄內容規范生命體征監測頻率體溫輸血前后及輸血過程中每30分鐘監測一次。01血壓輸血前后及輸血過程中每15分鐘監測一次，病情平穩后每小時監測一次。02心率輸血前后及輸血過程中每15分鐘監測一次，病情平穩后每小時監測一次。03呼吸頻率輸血前后及輸血過程中每30分鐘監測一次，病情平穩后每小時監測一次。04不良反應特征描述寒戰、高熱、頭痛、惡心等。發熱反應皮疹、瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等。過敏反應寒戰、高熱、腰背酸痛、血紅蛋白尿等。溶血反應寒戰、高熱、煩躁、內毒素性休克等。細菌污染反應輸血效果評估指標輸血后24小時內復查血常規，觀察紅細胞計數變化。紅細胞計數輸血后24小時內復查血常規，觀察血小板計數變化。血小板計數輸血后24小時內復查血常規，觀察血紅蛋白水平變化。血紅蛋白水平010302輸血后24小時內復查凝血功能，觀察凝血指標變化情況。凝血功能0404異常情況處置記錄發現輸血中斷，應立即停止輸血，并通知醫生。立即停止輸血輸血中斷處理流程保持靜脈通路，更換輸血器，用生理鹽水維持。維持靜脈通路查找輸血中斷的原因，如血管堵塞、針頭脫落等。查找原因及時向醫生匯報情況，詳細記錄輸血中斷的原因和處理過程。匯報并記錄發現過敏反應，應立即停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通路。根據過敏反應程度，給予抗過敏藥物、吸氧、保持呼吸道通暢等緊急處理。密切觀察患者生命體征，如體溫、血壓、心率等。詳細記錄過敏反應的癥狀、處理過程及效果，及時報告醫生。過敏反應應急記錄立即停止輸血緊急處理監測生命體征記錄并報告不良事件上報機制上報程序發現不良事件后，應立即按程序向相關部門或負責人報告。01上報內容包括患者信息、輸血信息、不良事件描述、發生時間、處理過程及結果等。02追蹤與改進上報后需進行追蹤，了解不良事件的后續處理及改進措施。03保密與隱私在不良事件上報過程中，需嚴格保護患者隱私，避免信息泄露。0405文書歸檔標準記錄表單完整要求記錄表單完整性數據記錄規范信息準確無遺漏輸血護理記錄單應包含患者基本信息、輸血原因、輸血成分、輸血量、輸血時間、輸血速度、輸血反應、生命體征監測、輸血效果評估等全部內容。記錄內容應準確無誤，不得有遺漏、涂改或錯誤。各類數據記錄應規范，如輸血時間、輸血量等，應具有可讀性和可追溯性。雙簽名制度執行輸血護理記錄單應由兩名護士共同核對并簽名，其中一名應為具有執業資格的護士。雙簽名制度簽名應清晰可辨，不得使用印章或電子簽名代替手寫簽名。簽名規范雙簽名制度旨在確保輸血過程的規范性和安全性，簽名人員應對自己的簽名負責。簽名責任電子病歷同步電子病歷應保存完好，不得隨意更改或刪除，以備查閱。電子病歷保存電子病歷安全應確保電子病歷系統的安全性，防止信息泄露和非法訪問。輸血護理記錄應及時錄入電子病歷系統，確保信息的實時性和準確性。電子病歷同步規范06質量管控體系輸血科（血庫）對輸血護理記錄進行定期核查，確保記錄完整、準確、及時。核查內容包括患者信息、血型、輸血時間、輸血劑量、輸血反應等關鍵信息。核查頻次可根據醫院實際情況和輸血頻率進行設定，但至少每周進行一次。記錄定期核查機制護理人員培訓標準輸血護理人員需接受專業培訓，掌握輸血護理相關知識和技能。01.培訓內容包括輸血流程、輸血器械使用、輸血反應識別與處理等。02.培訓方式包括理論授課、實操演練和案例分析，確保護理人員掌握相關知識和技能。03.輸血科（血庫）需建立輸血