華山醫院手術協議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________住址：__________________聯系電話：__________________乙方（復旦大學附屬華山醫院）：地址：上海市烏魯木齊中路12號聯系電話：02152889999鑒于甲方擬在乙方處進行手術治療，為明確雙方的權利和義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方充分協商，達成如下協議：一、手術名稱及相關情況說明（一）手術名稱本次手術名稱為：__________________（二）手術目的乙方將通過本次手術，旨在治療甲方所患的疾病：__________________，緩解癥狀，改善甲方的身體狀況和生活質量。（三）手術風險評估1.乙方已對甲方的身體狀況進行了全面的檢查和評估，包括但不限于各項生理指標、病史、過敏史等。乙方告知甲方本次手術存在一定的風險，具體風險如下：麻醉風險：可能出現過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等，嚴重時可危及生命。術中出血：手術過程中可能因血管破裂等原因導致出血過多，需要輸血或采取其他止血措施，增加手術復雜性和風險。感染：術后有發生切口感染、肺部感染、泌尿系統感染等各種感染的可能性，可能延長住院時間，影響手術效果，甚至需要再次手術治療。損傷周圍組織器官：手術操作可能損傷周圍的神經、血管、臟器等，導致相應功能障礙，如肢體麻木、功能受限、臟器功能損害等。術后并發癥：可能出現傷口愈合不良、血栓形成、腸粘連、腸梗阻等并發癥，需要進一步治療和觀察。其他難以預見的風險：由于個體差異及手術的復雜性，還可能出現一些目前無法完全預見的風險，乙方將盡最大努力采取措施降低風險，但無法完全排除。2.甲方在充分了解上述手術風險后，自愿選擇接受本次手術，并承擔相應的風險。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術方式、手術風險、預期效果、術后注意事項等，乙方應向甲方提供真實、準確、完整的信息。有權對乙方的醫療服務進行監督，對不滿意的地方提出意見和建議。在符合法律法規和醫院規定的前提下，有權選擇自己信任的醫生為其進行手術。2.義務向乙方如實告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的信息，如因隱瞞或不實告知導致手術出現不良后果，甲方應承擔相應責任。按照乙方的要求進行各項術前檢查和準備工作，包括但不限于血液檢查、影像學檢查、心電圖檢查等，確保手術條件符合要求。簽署手術同意書、麻醉同意書等相關醫療文書，明確知曉并同意手術及相關醫療措施。按照約定支付手術費用及相關醫療費用。遵守醫院的規章制度，配合醫院的治療和護理工作，術后按照醫囑進行康復訓練和定期復查。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術方案，并在必要時進行調整。有權要求甲方配合進行各項術前檢查和準備工作，以確保手術的順利進行。按照國家和地方有關規定收取手術費用及相關醫療費用。2.義務乙方及其醫務人員應具備與開展的手術相適應的資質和技術水平，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，確保醫療安全和質量。為甲方提供優質的醫療服務，在手術前、手術中及手術后對甲方進行全面的醫療監護和護理，密切關注甲方的病情變化，及時處理出現的問題。向甲方充分說明手術的詳細情況，包括手術方式、手術風險、預期效果、術后注意事項等，保障甲方的知情權。嚴格執行醫療收費標準，按照規定開具收費票據，不得擅自提高收費標準或亂收費。妥善保管甲方的病歷資料及相關醫療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術費用及支付方式（一）手術費用明細本次手術及相關醫療服務的費用總計為人民幣______元（大寫：______元整），具體費用明細如下：1.手術費：______元2.麻醉費：______元3.藥品費：______元4.檢查費：______元5.治療費：______元6.護理費：______元7.床位費：______元8.其他費用（如有）：______元（二）支付方式甲方應在簽署本協議后的______個工作日內，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。剩余費用在手術完成后的______個工作日內結清。甲方可選擇以下支付方式：1.現金支付2.銀行轉賬：甲方應將款項轉賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照約定支付手術費用及相關醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術或停止后續治療，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。2.若甲方未按照乙方的要求進行術前檢查和準備工作，或未遵守醫院的規章制度，導致手術無法按時進行或出現不良后果，甲方應承擔相應的責任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方在術后未按照醫囑進行康復訓練和定期復查，導致病情加重或出現其他并發癥，甲方應自行承擔責任，乙方不承擔由此產生的額外醫療費用。（二）乙方違約責任1.若乙方及其醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，導致手術出現醫療事故或差錯，給甲方造成損害的，乙方應按照相關法律法規的規定承擔賠償責任。2.若乙方未向甲方充分說明手術的詳細情況，包括手術風險、預期效果、術后注意事項等，導致甲方在不知情的情況下簽署手術同意書，乙方應承擔相應的責任，并根據甲方的損失情況進行賠償。3.若乙方擅自提高收費標準或亂收費，甲方有權要求乙方退還多收的費用，并按照多收費用的______倍向甲方支付賠償金。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術完成及相關醫療服務結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有