醫療服務告知協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有接受甲方提供醫療服務的需求，甲方具備提供相應醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方為乙方提供醫療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物詳細說明（一）醫療服務項目甲方將為乙方提供以下醫療服務：1.診斷服務對乙方的病情進行全面檢查、診斷，包括但不限于身體各系統的體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液、生化指標等檢測）、影像學檢查（如X光、CT、MRI等），以明確乙方的健康狀況和疾病診斷。根據診斷結果，制定個性化的診斷報告，詳細闡述病情分析、診斷結論及建議。2.治療服務根據乙方的具體病情，提供相應的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等。在治療過程中，密切關注乙方的病情變化，及時調整治療方案，確保治療效果。3.護理服務為乙方提供專業的護理服務，包括基礎護理（如生活照料、病情觀察等）、專科護理（根據疾病特點提供針對性護理措施）、心理護理（關注乙方心理狀態，給予心理支持和疏導）。指導乙方進行自我護理，提高乙方的自我保健意識和能力。（二）醫療服務流程1.預約掛號乙方可通過甲方指定的方式（如電話預約、網絡預約、現場預約等）提前預約掛號，選擇合適的就診時間和科室。2.就診乙方按照預約時間前往甲方醫院就診，攜帶有效身份證件及相關病歷資料。在就診過程中，積極配合甲方醫護人員的詢問、檢查等工作，如實提供病情信息。3.檢查檢驗根據醫生的診斷需要，乙方前往甲方的相關檢查檢驗科室進行各項檢查檢驗。甲方應確保檢查檢驗設備的準確性和可靠性，及時出具檢查檢驗報告。4.治療醫生根據檢查檢驗結果，為乙方制定并實施治療方案。乙方應按照醫生的囑咐接受治療，按時服藥、定期復診等。5.出院（如有住院治療）若乙方需要住院治療，在病情穩定符合出院標準后，甲方應及時辦理出院手續，并向乙方提供出院小結、康復建議等。（三）服務期限本協議的服務期限自____年__月__日起至乙方完成約定的醫療服務并達到預期治療效果或雙方協商一致終止服務之日止。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及本協議的約定，向乙方收取醫療服務費用。根據乙方的病情及身體狀況，合理安排醫療服務流程和治療方案。在乙方不配合治療或違反醫院規章制度時，有權采取相應的管理措施。2.義務具備合法有效的醫療機構執業許可證，按照核準登記的診療科目開展醫療服務活動。安排具有相應資質和專業技術能力的醫護人員為乙方提供醫療服務。向乙方如實告知醫療服務的內容、流程、風險、注意事項等信息，保障乙方的知情權。為乙方提供安全、有效的醫療服務，嚴格遵守醫療質量管理規范和操作流程，確保醫療質量和醫療安全。妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗報告等醫療信息，保護乙方的隱私。根據乙方的病情變化，及時調整治療方案，并向乙方說明調整的理由和必要性。在服務期限內，如遇不可抗力或其他特殊情況導致無法繼續提供服務，應及時通知乙方，并協助乙方做好后續醫療安排。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療費用等信息，對不明確的內容向甲方醫護人員進行詢問。根據自身情況自主選擇是否接受甲方提供的醫療服務及治療方案。對甲方的醫療服務質量進行監督，提出意見和建議。在認為甲方的醫療服務存在過錯或不當行為時，有權要求甲方進行解釋和處理，或通過合法途徑維護自己的權益。2.義務如實向甲方醫護人員提供自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷、治療和護理工作。按照甲方的要求按時支付醫療服務費用。遵守甲方醫院的規章制度，尊重醫護人員，不得干擾醫院的正常醫療秩序。在接受治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應及時告知甲方，并承擔相應的責任。妥善保管自己的病歷資料、檢查檢驗報告等，不得擅自涂改、偽造或銷毀。三、醫療費用及支付方式（一）醫療費用明細乙方應支付的醫療費用包括但不限于掛號費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、護理費、住院費等，具體費用以實際發生為準，并按照甲方醫院的收費標準執行。甲方應在提供醫療服務前，向乙方詳細說明各項費用的收費標準和計算方式。（二）支付方式1.一次性支付乙方應在簽署本協議后的____個工作日內，將預估的醫療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。預估費用僅為參考，實際費用以結算時為準。結算時，如實際費用高于預估費用，乙方應補足差額；如實際費用低于預估費用，甲方應將差額部分退還乙方。2.分期支付乙方可與甲方協商選擇分期支付醫療費用。分期支付的具體方式、期數、每期支付金額等由雙方另行約定。乙方應按照約定的時間和金額按時支付各期費用，如逾期支付，應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。（三）費用結算1.在乙方完成全部醫療服務后，甲方應及時為乙方辦理費用結算手續，出具費用清單和發票。2.如乙方對費用結算有異議，應在收到費用清單后的____個工作日內提出書面異議。甲方應在收到異議后的____個工作日內進行核實，并給予乙方書面答復。如確有錯誤，甲方應及時更正并重新結算。四、醫療風險告知及責任承擔（一）醫療風險告知1.甲方在為乙方提供醫療服務前，應向乙方充分告知可能存在的醫療風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、麻醉風險、感染風險、并發癥風險等。告知方式可采用書面告知、口頭告知等多種形式，并要求乙方簽字確認已收到風險告知書。2.甲方應根據乙方的病情和治療方案，詳細說明每種醫療風險發生的可能性、可能產生的后果及應對措施，使乙方對醫療風險有充分的認識和理解。（二）責任承擔1.因甲方的醫療過錯行為導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。醫療過錯的認定以法律法規及相關醫療鑒定機構的鑒定結論為準。2.在醫療服務過程中，如因不可抗力、醫療意外、乙方自身病情特殊等不可預見、不可避免的原因導致乙方出現不良后果，甲方不承擔賠償責任，但應及時采取合理的救治措施，并向乙方說明情況。3.乙方在接受甲方醫療服務過程中，如因自身違反醫院規章制度、不配合治療等原因導致不良后果的，由乙方自行承擔責任。4.若發生醫療糾紛，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，可按照法律法規的規定，通過醫療事故技術鑒定、民事訴訟等途徑解決。在糾紛解決期間，雙方應繼續履行本協議約定的其他義務，但涉及責任認定和賠償的部分除外。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起____年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議的約定提供醫療服務，如服務質量不符合要求、延誤治療等，應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協議的約定支付醫療費用或履行其他義務，應按照未支付金額或違約行為造成損失的____%向甲方支付違約金。逾期超過____天的，甲方有權暫停為乙方提供醫療服務，并要求乙方支付已發生的醫療費用及違約金。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金____元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續賠償對方超出部分的損失。4.如一方違反本協議的其他條款，應承擔相應的違約責任，賠償對方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲