醫療機構退款協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在甲方醫療機構接受了相關醫療服務或購買了相關醫療產品，現因[具體退款原因]，經雙方友好協商，就退款事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方于[服務起始日期]至[服務結束日期]在甲方接受了[具體醫療服務項目，如疾病診斷、治療方案制定、手術、藥物治療、康復理療等]服務。甲方為乙方提供了專業的醫療診斷和治療建議，并采取了相應的醫療措施。在治療過程中，甲方使用了[列舉所使用的主要醫療器械、藥品等]。2.醫療產品詳情若涉及醫療產品，乙方購買了甲方的[具體醫療產品名稱，如醫療器械、藥品、保健品等]。該產品的規格型號為[詳細說明產品規格]，生產廠家為[廠家名稱]，購買數量為[具體數量]，購買價格為[單價及總價]。乙方購買該產品是基于甲方的推薦及自身對健康改善的需求，甲方承諾該產品符合相關質量標準且具有相應的功效。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確、完整的個人信息及與退款相關的證明材料。在乙方存在違約行為或提供虛假信息時，有權拒絕退款或要求乙方承擔相應責任。2.義務按照法律法規及醫療行業規范，對乙方接受的醫療服務或提供的醫療產品質量負責。向乙方詳細說明退款的原因、依據、流程及相關政策法規，確保乙方充分理解。對乙方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。根據本協議約定，及時、足額地向乙方退還相應款項。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定退還相應款項。有權了解甲方退款的具體流程及進度。2.義務向甲方提供真實、有效的個人身份信息及與醫療服務或產品相關的憑證，如病歷、診斷報告、購買憑證等。如實向甲方陳述退款原因，不得隱瞞或提供虛假信息。配合甲方完成退款手續的辦理，包括但不限于簽署相關文件、提供銀行賬戶信息等。三、退款金額及方式（一）退款金額經雙方核算，甲方應向乙方退還的款項總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該金額包含乙方支付的醫療服務費用/醫療產品購買費用以及可能涉及的相關手續費、利息等（如有）。具體明細如下：1.醫療服務退款明細已支付的醫療服務費：￥[X]元，其中[具體說明各項服務費用構成及金額，如掛號費￥[X]元、檢查費￥[X]元、治療費￥[X]元等]。因[具體退款原因，如服務未達到預期效果、誤診等]應退還的費用：￥[X]元。2.醫療產品退款明細醫療產品購買價款：￥[X]元。因[產品質量問題、產品與宣傳不符等具體原因]應退還的價款：￥[X]元。（二）退款方式甲方將在本協議生效后的[X]個工作日內，通過以下方式向乙方退還上述款項：1.銀行轉賬甲方將款項轉至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.支票支付若乙方同意，甲方也可開具支票支付退款，支票抬頭為乙方姓名，乙方應在支票開具后的[X]個工作日內前往指定銀行辦理入賬手續。四、退款期限1.甲方應在雙方簽署本協議后的[具體退款期限，如15個工作日、30個工作日等]內完成退款操作。若因特殊原因導致退款延遲，甲方應提前通知乙方并說明原因及預計延遲時間，但最長延遲時間不得超過[額外允許的延遲期限，如5個工作日]。2.乙方應在收到甲方退款通知后的[X]個工作日內，對退款金額及相關信息進行核對。如乙方發現退款金額有誤或其他問題，應及時與甲方溝通協商，甲方應在收到乙方反饋后的[X]個工作日內進行核實并處理。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的期限、金額及方式向乙方退款，每逾期一日，應按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未退款項及相應違約金。2.若甲方退款金額錯誤或因甲方原因導致乙方未能順利收到退款，甲方應及時糾正錯誤并補足差額，同時承擔乙方因此遭受的直接經濟損失，如銀行手續費、利息損失等。3.若甲方違反保密義務，泄露乙方個人信息，甲方應向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并承擔乙方因此可能遭受的全部損失，包括但不限于名譽損失、精神損害賠償等。如乙方因此遭受法律糾紛，甲方應積極協助乙方處理，承擔相應的法律責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致甲方做出錯誤的退款決定，乙方應退還已取得的退款，并按照退款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實信息的費用、因退款錯誤導致的其他經濟損失等。2.若乙方未按照本協議約定配合甲方辦理退款手續，每逾期一日，應按照退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停退款程序，直至乙方完成配合手續。若因乙方原因導致退款無法按時完成，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。3.乙方不得就已達成退款協議的事項再向甲方提出無理要求或干擾甲方正常經營秩序，否則乙方應向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的