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文檔簡介

醫(yī)患爭議和解協(xié)議書?甲方(患者或其家屬):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:__________________住址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(醫(yī)療機構):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]至乙方處就診,雙方就該醫(yī)療行為引發(fā)的爭議,經友好協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:一、爭議概述患者在乙方處就診過程中,認為乙方的醫(yī)療行為存在[具體爭議點,如診斷失誤、治療不當、延誤病情等],導致患者身體受到[具體損害后果],雙方因此產生爭議。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方對醫(yī)療行為進行合理說明和解釋。有權要求乙方對因醫(yī)療行為給甲方造成的損害承擔相應責任。2.義務向乙方如實陳述患者的病情、病史及其他相關情況。配合乙方提供與醫(yī)療爭議相關的資料,包括但不限于病歷、檢查報告、診斷證明等。按照本協(xié)議約定接受乙方的賠償或補償。(二)乙方權利義務1.權利有權對甲方提出的爭議進行申辯和說明。有權要求甲方提供真實、完整的相關資料。2.義務對甲方提出的爭議進行認真調查和核實?;谑聦嵑头桑瑢ψ陨磲t(yī)療行為是否存在過錯進行認定。如認定存在過錯,按照本協(xié)議約定向甲方承擔賠償或補償責任。向甲方提供與醫(yī)療爭議相關的合理說明和解釋。三、和解內容(一)賠償或補償金額及支付方式1.賠償或補償金額乙方同意向甲方支付人民幣[具體金額]元,作為對甲方因本次醫(yī)療爭議所遭受損失的賠償或補償。2.支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂后的[具體支付期限]個工作日內,將上述款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________(二)醫(yī)療費用處理對于患者在乙方處就診期間所產生的尚未結清的醫(yī)療費用,經雙方核對確認后,按照以下方式處理:[詳細說明醫(yī)療費用的承擔情況,如甲方應承擔的金額、乙方應承擔的金額等](三)后續(xù)治療及保障1.乙方應根據患者的實際情況,為患者提供必要的后續(xù)治療建議和指導。2.如患者在后續(xù)治療過程中因本次醫(yī)療爭議所導致的損害出現(xiàn)新的情況或需要進一步治療,乙方應在力所能及的范圍內提供協(xié)助和支持。四、違約責任(一)甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定,未如實陳述相關情況或拒絕配合提供資料,導致乙方無法準確認定責任或影響和解協(xié)議的履行,乙方有權要求甲方返還已支付的賠償或補償款項,并承擔因此給乙方造成的損失。(二)乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定,未按照約定的金額、時間和方式支付賠償或補償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的,甲方有權解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償或補償款項及違約金,同時承擔甲方因主張權利所產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、保密條款雙方同意對在本次醫(yī)療爭議處理過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他敏感信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限]年。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________________日期:______年____月_

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