醫院簽書免責協議書?甲方（醫院）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬需注明與患者關系）身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[具體病情或醫療需求]擬在甲方醫院接受相關醫療服務，為明確雙方權利義務，經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，甲乙雙方就醫療服務過程中可能涉及的相關事宜達成如下免責協議：一、醫療服務內容及標的物描述1.醫療服務項目甲方將為乙方提供以下醫療服務：[手術名稱或治療項目1]：包括但不限于術前檢查、手術實施、術后護理等一系列針對該手術的專業醫療操作。[治療項目2]：例如[詳細說明治療方法及預期效果]。......（如有其他服務項目，依次詳細列舉）2.服務預期目標通過上述醫療服務，甲方期望達到的治療效果為[明確預期治療效果，如緩解癥狀、改善身體機能、治愈疾病等]，但需明確該預期目標并不構成對最終治療結果的絕對保證。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權根據乙方的病情、身體狀況及醫療需求，制定合理的醫療方案，并在必要時進行調整。在醫療服務過程中，甲方有權要求乙方配合提供真實、完整的病史、癥狀及其他相關信息，以便準確診斷和治療。若乙方不遵守醫院規章制度或甲方的合理醫療建議，影響治療效果或造成醫療風險增加，甲方有權暫停相關醫療服務，并采取必要措施保障醫療安全。2.義務甲方應具備相應的醫療資質和專業技術能力，按照國家相關醫療規范和標準為乙方提供醫療服務。甲方應盡合理謹慎義務，對乙方進行全面的術前檢查、診斷，制定科學合理的治療方案，并確保醫療服務過程中的醫療操作規范、準確。甲方應向乙方如實告知醫療服務的內容、流程、風險及可能出現的并發癥等情況，保障乙方的知情權。告知方式包括但不限于口頭說明、書面告知書等，其中書面告知書應明確列出各項風險及并發癥，并由乙方簽字確認已充分理解。在醫療服務過程中，甲方應密切關注乙方的病情變化，及時調整治療方案，盡最大努力保障乙方的醫療安全和治療效果。甲方應為乙方的醫療信息保密，未經乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的個人隱私和醫療信息，但法律法規另有規定的除外。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權了解甲方提供的醫療服務內容、流程、風險及收費標準等信息，要求甲方進行詳細解釋。乙方有權對甲方的醫療服務提出合理意見和建議，并在認為必要時要求更換醫療服務人員。在醫療服務過程中，乙方如出現不適或疑問，有權及時向甲方醫護人員反映，要求給予解釋和處理。2.義務乙方應如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。乙方應積極配合甲方的醫療服務安排，包括按時接受檢查、治療，遵守醫院的規章制度和醫護人員的醫囑。乙方應按照約定支付醫療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。乙方應尊重甲方的醫護人員，不得干擾正常的醫療秩序，不得對醫護人員進行侮辱、誹謗、威脅等行為。三、醫療風險及免責條款1.醫療風險告知甲方已充分向乙方說明本次醫療服務可能存在的風險及并發癥，具體如下：[風險1詳細描述]：例如手術過程中可能出現出血、感染、麻醉意外等情況，雖甲方會盡最大努力避免，但仍無法完全排除發生的可能性。[風險2詳細描述]：如術后可能出現傷口愈合不良、功能恢復不理想等情況，這與個體差異及多種因素有關。......（依次列舉所有可能的醫療風險及并發癥）2.免責條款乙方明確知曉并理解上述醫療風險，在此同意在接受甲方醫療服務過程中，因以下原因導致的任何不利后果，甲方不承擔責任：因乙方自身病情嚴重、復雜，個體差異導致的治療效果不理想或出現并發癥等情況，且甲方已盡合理診療義務。乙方未如實告知重要病史、過敏史等信息，影響診斷和治療，導致不良后果的發生。乙方不遵守醫院規章制度或醫護人員的醫囑，擅自離院、不配合治療等行為，引發的醫療風險和不良后果。不可抗力因素，如自然災害、突發公共衛生事件等導致的醫療延誤或其他不利情況，但甲方應在不可抗力事件發生后及時采取合理措施減少損失，并盡快恢復正常醫療服務。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未履行應盡的義務，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因醫療服務問題產生的直接經濟損失、醫療費用的合理退還等。但甲方承擔賠償責任的前提是其違約行為與乙方的損失之間存在直接因果關系，且甲方存在過錯。2.乙方違約責任若乙方違反本協議約定，未履行應盡的義務，應承擔以下違約責任：如乙方未按時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停相關醫療服務，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。若乙方因隱瞞病史、不配合治療等行為導致醫療風險增加或出現不良后果，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫療資源的浪費、額外的醫療成本支出等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。