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文檔簡介
醫保終止服務協議書?甲方(醫保服務提供方):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(醫保服務接受方):姓名/名稱:________________身份證號碼/統一社會信用代碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方不再需要甲方提供的醫保服務,經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定,就醫保終止服務事宜達成如下協議:一、服務內容及終止原因(一)服務內容甲方為乙方提供涵蓋基本醫療保險、補充醫療保險等相關的醫保服務,具體包括但不限于協助乙方辦理醫保參保登記、繳費申報、就醫報銷手續、醫保賬戶管理以及提供醫保政策咨詢等服務。(二)終止原因乙方基于自身業務調整、醫保政策變更或其他個人/單位原因,決定不再接受甲方提供的醫保服務,雙方一致同意終止本醫保服務關系。二、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付已提供服務期間的合理費用。在乙方未履行本協議約定義務時,有權采取相應措施維護自身合法權益。2.義務在協議終止前,應繼續按照約定為乙方提供醫保服務,確保服務質量。向乙方提供已提供服務的詳細清單及費用結算明細,并協助乙方完成相關醫保手續的辦理及結算工作。對乙方的醫保信息嚴格保密,不得泄露乙方的個人隱私或商業秘密。在協議終止后,妥善處理與乙方醫保服務相關的后續事宜,如協助乙方完成醫保關系轉移等手續(如有需要)。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供醫保服務,并對服務質量進行監督。在協議終止后,有權要求甲方協助完成醫保關系轉移等相關手續(如有需要)。2.義務按照本協議約定向甲方支付已提供服務期間的費用。向甲方如實提供與醫保服務相關的個人/單位信息及資料,確保信息的真實性和完整性。配合甲方完成醫保服務相關的各項手續辦理及資料提交工作。在協議終止后,不得再以任何方式使用甲方名義或利用甲方提供的醫保服務渠道進行醫保相關業務操作。三、費用結算(一)費用明細乙方應向甲方支付截至協議終止日已實際發生的醫保服務費用,具體費用明細如下:1.醫保參保登記手續費:______元2.繳費申報服務費:______元3.就醫報銷手續辦理費用(根據實際報銷筆數及金額按約定比例計算):______元4.醫保賬戶管理費:______元5.醫保政策咨詢服務費(根據服務時長計算):______元6.其他費用(如有):______元以上各項費用總計:______元(大寫:______元整)(二)支付方式乙方應在本協議生效之日起[X]個工作日內,將上述費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:________________賬戶名稱:________________賬號:________________(三)發票開具甲方在收到乙方支付的費用后,應在[X]個工作日內按照國家稅收法律法規的規定向乙方開具合法有效的發票。四、醫保關系轉移及后續事項處理(一)醫保關系轉移1.若乙方需要將醫保關系轉移至其他醫保服務機構,甲方應在協議終止后[X]個工作日內,協助乙方辦理相關轉移手續,提供必要的協助和支持,包括但不限于出具醫保關系轉移證明、提供醫保繳費明細等資料。2.乙方應積極配合甲方完成醫保關系轉移手續的辦理,按照相關醫保部門的要求提供所需的個人信息、資料及證明文件等。(二)后續事項處理1.對于協議終止前乙方已發生但尚未完成報銷的醫保費用,甲方應繼續按照原服務協議的約定協助乙方完成報銷工作,直至報銷流程結束。2.在協議終止后,如因醫保政策調整或其他原因導致乙方醫保賬戶出現異常情況,甲方應根據乙方的要求,在力所能及的范圍內提供必要的咨詢和協助,幫助乙方解決問題。五、保密條款(一)保密信息范圍雙方同意,在本協議履行過程中及協議終止后,所涉及的乙方醫保信息、個人隱私、商業秘密以及雙方在協商、簽訂和履行本協議過程中知悉的其他信息均屬于保密信息范圍。(二)保密義務1.雙方應采取合理措施對保密信息予以保密,防止保密信息被泄露、使用或不正當披露給任何第三方。2.未經對方書面同意,任何一方不得將保密信息用于本協議以外的任何其他目的。(三)保密期限雙方的保密義務自本協議生效之日起至本協議終止后[X]年內持續有效。六、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,如未按時提供服務、泄露乙方保密信息等,應承擔因此給乙方造成的全部損失,并按照未履行義務部分對應費用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方在協助乙方辦理醫保關系轉移等手續過程中存在故意拖延或拒不配合的情況,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方支付全部應付費用及逾期違約金,同時乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失。2.若乙方違反保密條款的約定,應向甲方支付違約金______元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方的違約行為給甲方造成的損失超過違約金金額的,乙方還應補足甲方的全部損失。3.若乙方在協議終止后,仍以任何方式使用甲方名義或利用甲方提供的醫保服務渠道進行醫保相關業務操作,乙方應承擔由此產生的全部法律責任,并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決(一)協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決。協商應在爭議發生之日起[X]個工作日內啟動,雙方應積極溝通,尋求解決方案。(二)訴訟解決若雙方協商不成,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。八、其他條款(一)協議生效與終止1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。(三)通知與送達1.雙方在本協議中填寫的地址、聯系方式為雙方的有效送達地址。任何一方的上述信息發生變更時,應及時書面通知對方。2.一方按照本協議約定向另一方發出的通知、函件等文件,以郵政特快專遞(EMS)方式寄送至對方有效送達地址的,自郵件發出之日起[X]個工作日視為送達;以傳真方式發送的,自傳真成功發送之時視為送達;以電子郵件方
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