口腔門診服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有口腔治療及相關(guān)服務(wù)需求，甲方具備提供口腔門診服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供口腔門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.口腔檢查甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、口腔X光片拍攝（如有必要）等，以準(zhǔn)確診斷乙方口腔狀況。2.治療項(xiàng)目根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果，雙方共同確定具體治療項(xiàng)目，治療項(xiàng)目包括但不限于齲齒充填、根管治療、拔牙、鑲牙、正畸治療、牙齒美白等。治療方案應(yīng)遵循口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范和乙方的實(shí)際情況，確保治療效果和安全性。3.口腔健康指導(dǎo)甲方在治療前后為乙方提供口腔健康指導(dǎo)，包括正確的口腔清潔方法、飲食建議、定期復(fù)查建議等，幫助乙方維護(hù)口腔健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔狀況及治療需要，合理確定治療方案，并有權(quán)要求乙方配合完成相關(guān)治療前準(zhǔn)備工作。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停或終止服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家口腔醫(yī)療行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。配備專業(yè)的口腔醫(yī)療人員，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的口腔門診服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)信息，不得泄露乙方隱私。按照本協(xié)議約定的治療項(xiàng)目和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方進(jìn)行治療，確保治療效果。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情有變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)的合理措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供口腔門診服務(wù)。有權(quán)了解自己的口腔狀況、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。按照甲方的要求支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方完成各項(xiàng)治療前準(zhǔn)備工作，如口腔清潔、相關(guān)檢查等。按照甲方的治療方案和醫(yī)囑接受治療，按時(shí)復(fù)診，不得擅自中斷或改變治療。尊重甲方的醫(yī)療人員，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用雙方根據(jù)具體治療項(xiàng)目，按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定服務(wù)費(fèi)用。治療過程中如需增加治療項(xiàng)目，應(yīng)事先征得乙方同意，并按照新增項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在治療前按照雙方約定的金額支付預(yù)付款。預(yù)付款金額為預(yù)計(jì)總費(fèi)用的[X]%。治療結(jié)束后，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。乙方應(yīng)在結(jié)算后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.治療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方進(jìn)行治療前，應(yīng)向乙方充分說明治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果不理想、感染、出血、疼痛、過敏反應(yīng)、損傷鄰近組織器官等，并形成書面記錄，由乙方簽字確認(rèn)。2.責(zé)任承擔(dān)因甲方違反國(guó)家法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。因乙方未如實(shí)告知健康狀況、未按照醫(yī)囑配合治療等自身原因，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助乙方采取補(bǔ)救措施。在治療過程中，因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或提供的服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還乙方已支付的費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。若甲方泄露乙方隱私，應(yīng)向乙方支付違約金[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。若乙方擅自中斷或改變治療，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并按照本協(xié)議約定支付剩余服務(wù)費(fèi)用。若乙方違反保密條款，應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容全部完成之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）