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文檔簡介
醫患醫療服務協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方有醫療服務需求,甲方具備提供相應醫療服務的資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方為乙方提供醫療服務事宜達成如下協議:一、服務內容及要求(一)服務內容甲方為乙方提供[具體醫療服務項目名稱],包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、治療實施、術后康復指導等。具體服務內容應根據乙方的病情及甲方的醫療服務范圍確定,由雙方在就診過程中進一步明確。(二)服務要求1.甲方應按照國家醫療衛生行業的規范和標準,為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。2.甲方應配備專業的醫療人員,確保醫療服務的質量和水平。醫療人員應具備相應的執業資格,并遵守職業道德規范。3.甲方應使用符合國家規定的醫療器械和藥品,確保醫療服務的安全性和可靠性。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情、病史、過敏史等相關信息,以便準確診斷和治療。根據乙方的病情和醫療需要,合理安排檢查、治療等醫療服務項目,并有權收取相應的費用。在緊急情況下,為保障乙方的生命安全和健康,有權采取必要的急救措施。2.義務為乙方提供詳細的醫療服務說明,包括服務內容、流程、風險等,確保乙方充分了解并同意接受相關服務。按照約定的服務內容和要求,為乙方提供及時、有效的醫療服務。在醫療服務過程中,應密切關注乙方的病情變化,如有需要,及時調整治療方案。保護乙方的隱私和個人信息安全,不得泄露乙方的病歷資料、個人隱私等信息,但法律法規另有規定的除外。對乙方在醫療服務過程中提出的疑問和要求,應及時給予解答和處理。向乙方提供醫療服務的收費明細清單,確保收費合理、透明。(二)乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案及預后情況。有權要求甲方提供符合質量標準的醫療服務,并對醫療服務質量進行監督。在醫療服務過程中,如對醫療服務不滿意,有權向甲方提出意見和建議。有權拒絕接受未經其同意的醫療服務項目。2.義務如實向甲方提供自己的病情、病史、過敏史等相關信息,不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求,配合進行各項檢查、治療等醫療服務,遵守醫院的規章制度。按照約定及時支付醫療費用。如因乙方原因逾期支付費用,應承擔相應的違約責任。尊重甲方的醫療人員,不得干擾醫療秩序。三、醫療費用及支付方式(一)醫療費用1.乙方應支付的醫療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項費用。具體費用標準按照國家物價部門核定的收費標準執行,并在甲方醫院內公示。2.甲方應根據乙方的病情和實際醫療服務情況,合理確定醫療費用。在治療過程中,如因病情變化需要增加醫療服務項目或調整治療方案,導致費用增加的,甲方應提前告知乙方,并取得乙方的同意。(二)支付方式1.乙方應在接受醫療服務前,按照甲方的要求支付預付款項。預付款項的金額由雙方根據乙方的病情和預計醫療費用協商確定。2.醫療服務結束后,甲方應向乙方提供詳細的費用清單。乙方應在收到費用清單后的[具體期限]內,對費用進行核對。如無異議,應按照費用清單支付剩余款項。3.乙方可以選擇以下支付方式:現金支付:乙方在甲方醫院收費處直接支付現金。銀行卡支付:乙方使用銀行卡在甲方醫院收費處進行刷卡支付。電子支付:乙方通過微信、支付寶等電子支付平臺向甲方指定的賬戶支付費用。四、醫療風險及告知(一)醫療風險1.醫療服務本身存在一定的風險,包括但不限于手術風險、藥物不良反應、感染等。盡管甲方會盡最大努力提供安全有效的醫療服務,但仍不能完全排除風險的發生。2.乙方的病情、身體狀況等因素也可能影響治療效果,增加醫療風險。(二)風險告知1.甲方在為乙方提供醫療服務前,應向乙方充分告知醫療服務可能存在的風險,并取得乙方的書面同意。風險告知書應詳細列舉可能出現的風險情況、應對措施及風險發生后的處理流程等內容。2.在醫療服務過程中,如因病情變化或其他原因需要調整治療方案,可能增加醫療風險的,甲方應及時告知乙方,并再次取得乙方的書面同意。五、保密條款(一)保密范圍1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。2.保密信息包括但不限于乙方的病歷資料、醫療費用信息、甲方的醫療技術、管理經驗、客戶信息等。(二)保密措施1.雙方應采取合理的保密措施,防止保密信息的泄露。未經對方書面同意,不得向任何第三方披露保密信息。2.雙方應要求各自的員工、代理人等遵守保密義務,如因員工、代理人等的原因導致保密信息泄露的,責任方應承擔相應的法律責任。(三)保密期限本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體期限]年。六、違約責任(一)甲方違約責任1.如甲方未按照約定的服務內容和要求為乙方提供醫療服務,導致乙方受到損害的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等。如造成乙方殘疾的,還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費,以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等。如造成乙方死亡的,還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.如甲方泄露乙方的隱私和個人信息,給乙方造成損害的,甲方應承擔相應的賠償責任,并消除影響、賠禮道歉。3.如甲方違反本協議約定的其他義務,給乙方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.如乙方未按照約定支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的,甲方有權暫停為乙方提供醫療服務,并要求乙方支付已發生的醫療費用及違約金。2.如乙方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等相關信息,導致甲方誤診或誤治,給乙方自身或甲方造成損害的,乙方應承擔相應的賠償責任。3.如乙方違反本協議約定的其他義務,給甲方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。七、爭議解決(一)協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決。協商期限為自爭議發生之日起[具體期限]日。(二)仲裁或訴訟如協商不成,雙方同意選擇以下第[具體方式]種方式解決爭議:1.提交[具體仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均具有約束力。2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款(一)協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中,如一方提出解除協議,需提前[具體期限]日書面通知對方,并經對方書面同意。因解除協議給對方造成損失的,提出解除方應承擔相應的賠償責任。(二)不可抗力1.本協議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災害、政府行為、社會異常事件等。2.因不可抗力事件導致一方無法履行本協議約定的義務的,該方不承擔違約責任,但應及時通知對方,并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理期限內,雙方應協商恢復本協議的履行。如因不可抗力事件導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的,雙方應協商解決善后事宜。(三)協議生效與期限1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.本協議的有效期為自協議生效之日起至醫療服務結束且雙方的權利義務履行完畢之
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