口腔醫療免責協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身口腔健康問題，擬在甲方醫療機構接受口腔醫療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就口腔醫療服務相關事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物（一）口腔醫療服務項目甲方將為乙方提供以下口腔醫療服務：1.口腔檢查：包括口腔視診、探診、叩診、松動度檢查、X光片拍攝等，以全面了解乙方口腔狀況，確定診斷及治療方案。2.治療項目：[具體治療項目，如齲齒充填、根管治療、拔牙、牙齒矯正、種植牙等，詳細說明每個治療項目的具體內容和預期效果]3.術后護理指導：甲方在治療結束后，將為乙方提供關于口腔衛生維護、飲食注意事項、復診時間等方面的護理指導，確保治療效果的鞏固和恢復。（二）服務標準甲方承諾按照國家衛生健康委員會及相關行業標準開展口腔醫療服務，確保醫療質量和安全。所有治療操作將由具備相應資質和經驗的專業醫護人員進行，使用符合國家標準的口腔醫療器械和材料。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便準確診斷和制定治療方案。根據乙方的口腔狀況和治療需要，合理收取醫療費用。在乙方未按照約定支付醫療費用或違反本協議其他條款時，有權暫停或終止相關醫療服務。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，尊重乙方的人格與尊嚴，保護乙方的隱私。按照本協議約定的服務內容和標準，為乙方提供優質、安全、有效的口腔醫療服務。在治療前，向乙方充分說明治療方案、預期效果、風險及注意事項，并取得乙方的書面同意。配備必要的醫療設備和藥品，確保醫療服務的正常進行。對醫療設備定期進行維護和檢測，保證其性能良好。在治療過程中，密切觀察乙方的病情變化，如出現異常情況及時采取相應的救治措施，并告知乙方及家屬。治療結束后，為乙方提供詳細的病歷資料，包括診斷結果、治療過程、術后注意事項等，并按照規定妥善保管。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療資質、醫護人員資質、治療方案、醫療費用等相關信息。在接受治療前，有權要求甲方對治療過程中可能出現的風險進行詳細說明，并根據自身情況自主決定是否接受治療。對甲方提供的醫療服務不滿意時，有權提出異議并要求甲方改進。2.義務如實向甲方告知自己的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。如因乙方隱瞞重要信息導致治療出現不良后果，乙方應承擔相應責任。按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用。如逾期未支付，應按照約定支付逾期違約金。積極配合甲方的治療安排，遵守治療期間的各項醫囑，包括按時復診、注意口腔衛生、調整飲食等。如因乙方不配合導致治療效果不佳或出現其他問題，乙方應自行承擔責任。在治療過程中，如出現任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫護人員。三、醫療費用及支付方式（一）醫療費用明細乙方本次口腔醫療服務的總費用為人民幣______元（大寫______元整），具體費用明細如下：1.口腔檢查費用：______元2.治療項目費用：[分別列出每個治療項目的費用][治療項目1]：______元[治療項目2]：______元......3.藥品費用：______元4.其他費用（如有）：______元（二）支付方式乙方應在簽署本協議后的______個工作日內，向甲方支付醫療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。剩余費用在治療結束后______個工作日內一次性付清。甲方應在收到乙方預付款后，為乙方開具相應的收款憑證。在乙方支付全部醫療費用后，甲方應提供正式的醫療發票。四、醫療風險及免責條款（一）醫療風險告知口腔醫療服務存在一定的風險，盡管甲方將盡最大努力確保治療的安全和有效，但仍可能因以下原因導致治療效果不理想或出現并發癥等情況：1.個體差異：不同患者對治療的反應和恢復能力存在差異，可能影響治療效果。2.病情復雜：某些口腔疾病本身較為復雜，治療過程中可能出現難以預見的情況。3.不可抗力：如自然災害、突發公共衛生事件等不可抗力因素，可能影響醫療服務的正常進行。4.患者自身因素：乙方未按照醫囑配合治療、術后護理不當、自身患有其他嚴重系統性疾病等，可能導致治療效果不佳或出現不良后果。（二）免責條款1.因乙方隱瞞或虛報病史、過敏史等重要信息，導致甲方在不知情的情況下進行治療，從而引發不良后果的，甲方不承擔責任。2.因乙方未按照醫囑配合治療，如未按時復診、不注意口腔衛生、不遵守飲食禁忌等，導致治療效果不佳或出現并發癥等情況的，甲方不承擔責任。3.因不可抗力因素，如自然災害、突發公共衛生事件等導致醫療服務無法正常進行，或造成乙方人身損害的，甲方不承擔責任，但應及時采取合理措施減少損失，并協助乙方進行后續處理。4.在正常醫療過程中，由于現有醫療技術水平的限制，即使甲方嚴格按照診療規范操作，仍可能出現無法完全避免的醫療風險和意外情況。對于此類情況，甲方不承擔責任，但應積極采取措施進行救治，并及時向乙方及家屬說明情況。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容和標準為乙方提供口腔醫療服務，導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方泄露乙方隱私或商業秘密，應向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照約定時間和方式為乙方提供病歷資料或醫療發票，應按照未提供資料或發票金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付逾期違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停或終止相關醫療服務，并要求乙方支付全部醫療費用及逾期違約金。2.若乙方違反本協議約定的保密義務，應向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照醫囑配合治療，導致治療效果不佳或出現其他問題，乙方應自行承擔相應的責任和費用，不得要求甲方承擔賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協議約定的口腔醫療服務全部完成并結清費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議