醫院維護醫保協議書?甲方：[醫院名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫院地址]聯系電話：[聯系電話]乙方：[醫保管理部門名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[管理部門地址]聯系電話：[聯系電話]鑒于甲方作為合法設立并具備相應醫療服務資質的醫療機構，為參保人員提供醫療服務；乙方作為負責醫保基金管理和監督的部門，依據國家相關法律法規及政策規定，對醫保基金的使用進行管理和監督。雙方經友好協商，就甲方維護醫保基金安全、規范醫療服務行為等相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）醫療服務內容甲方為參保人員提供涵蓋門診、住院、急診等各類醫療服務項目，包括但不限于疾病診斷、治療、護理、康復、藥品供應等。具體服務范圍以甲方依法登記的診療科目及開展的醫療技術為準。（二）醫保服務范圍甲方應按照國家及地方醫保政策規定，為符合醫保報銷條件的參保人員提供醫保范圍內的醫療服務，并嚴格執行醫保目錄，確保參保人員享受應有的醫保待遇。醫保目錄包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照國家及地方醫保政策規定，向乙方申報醫保費用結算，獲取合理的醫保基金支付。對乙方在醫保管理過程中的工作提出意見和建議。2.義務嚴格遵守國家法律法規及醫保政策規定，規范醫療服務行為，確保醫療質量和安全，為參保人員提供優質、高效、合理的醫療服務。設立專門的醫保管理部門，配備專職或兼職醫保管理人員，負責本單位醫保工作的日常管理和協調。醫保管理人員應具備相應的專業知識和技能，熟悉醫保政策法規，并接受乙方組織的業務培訓。在醫院顯著位置公示醫保政策、服務流程、收費標準、醫保目錄等信息，方便參保人員查詢和監督。建立健全內部醫保管理制度，包括但不限于醫保費用管理制度、醫療質量監控制度、藥品及醫用耗材管理制度、信息系統管理制度等，加強對醫保工作的全程管理和監控。嚴格執行醫保目錄，不得超目錄范圍診療、收費，不得分解住院、掛床住院，不得誘導醫療、過度醫療，確保醫保基金合理使用。準確、及時、完整地記錄參保人員的就醫信息，包括病歷、檢查檢驗報告、費用明細等，并按照乙方要求定期報送相關數據和資料。積極配合乙方開展醫保監督檢查工作，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙或隱瞞不報。對乙方檢查中發現的問題，應及時整改，并將整改情況書面報告乙方。加強對醫務人員的醫保政策培訓和教育，提高醫務人員的醫保意識和責任意識，確保醫務人員在診療過程中嚴格執行醫保政策規定。（二）乙方權利與義務1.權利對甲方的醫保服務行為進行監督檢查，包括但不限于醫療服務質量、醫保費用結算、醫保目錄執行情況等。要求甲方提供與醫保工作相關的資料和信息，對甲方報送的數據進行審核和分析。根據醫保政策規定，對甲方的醫保費用結算進行審核，按照審核結果支付醫保基金。對甲方違反醫保政策規定的行為，依據相關法律法規及協議約定進行處理。2.義務及時向甲方傳達國家及地方醫保政策法規的變化和調整要求，并提供相關培訓和指導。按照醫保政策規定和協議約定，及時、足額支付甲方應得的醫保基金。定期對甲方的醫保工作進行考核評價，考核結果作為醫保費用結算、協議續簽等的重要依據。對甲方在醫保工作中遇到的問題和困難，應及時給予指導和幫助，共同推進醫保工作的順利開展。保守甲方在醫保工作中涉及的商業秘密和個人隱私信息。三、醫保費用結算（一）結算方式甲方應按照乙方規定的結算周期和方式，向乙方申報醫保費用結算。乙方在收到甲方申報資料后，應在規定時間內完成審核，并按照審核結果與甲方進行醫保費用結算。結算方式可采用總額預付、按病種付費、按項目付費等，具體結算方式根據醫保政策規定和雙方協商確定。（二）費用申報與審核1.甲方應在每月[具體日期]前，將上月參保人員的醫保費用明細清單、病歷、檢查檢驗報告等相關資料報送乙方。費用明細清單應準確、完整地反映參保人員的就醫信息和費用發生情況，包括但不限于患者姓名、性別、年齡、醫保卡號、就診科室、診療項目、藥品名稱、規格、數量、收費金額等。2.乙方收到甲方申報資料后，應按照醫保政策規定和協議約定進行審核。審核內容包括但不限于醫療服務行為的合規性、醫保目錄的執行情況、費用明細的準確性等。如發現問題，乙方應及時與甲方溝通核實，并要求甲方提供相關說明和補充資料。3.甲方應積極配合乙方的審核工作，對乙方提出的疑問和要求應及時給予答復和處理。如甲方對審核結果有異議，可在收到審核結果通知后的[具體期限]內，向乙方提出申訴。乙方應在收到申訴后的[具體期限]內進行復查，并將復查結果書面通知甲方。（三）費用支付1.經乙方審核無誤后，按照協議約定的結算方式和支付比例，在規定時間內將醫保基金支付給甲方。2.如甲方存在違反醫保政策規定的行為，乙方有權按照協議約定扣除相應的醫保費用，并追回已支付的違規費用。四、違約及處理（一）甲方違約情形及處理1.若甲方存在下列違約情形之一，乙方有權按照以下方式進行處理：超目錄范圍診療、收費的，乙方不予支付超出部分的醫保費用，并責令甲方退還違規收取的費用。同時，乙方可視情節輕重，對甲方處以違規費用[X]倍的罰款。分解住院、掛床住院的，乙方不予支付相關醫保費用，并責令甲方整改。如情節嚴重，乙方可暫停甲方醫保服務資格[具體期限]，并追回已支付的違規費用。誘導醫療、過度醫療的，乙方不予支付相關醫保費用，并對甲方進行警告。如造成醫保基金損失較大的，乙方可暫停甲方醫保服務資格[具體期限]，并要求甲方承擔相應的賠償責任。未按照規定記錄、報送參保人員就醫信息或提供虛假資料的，乙方不予支付相關醫保費用，并責令甲方限期改正。如情節嚴重，乙方可暫停甲方醫保服務資格[具體期限]。拒絕、阻礙或隱瞞不報乙方醫保監督檢查工作的，乙方可暫停甲方醫保服務資格[具體期限]，并對甲方處以[具體金額]的罰款。2.甲方如對乙方的處理決定不服，可在收到處理決定通知后的[具體期限]內，向乙方上級主管部門申請行政復議或向有管轄權的人民法院提起行政訴訟。在行政復議或行政訴訟期間，不影響乙方處理決定的執行。（二）乙方違約情形及處理若乙方存在下列違約情形之一，甲方有權要求乙方按照以下方式進行處理：1.未按照規定及時、足額支付甲方醫保基金的，乙方應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金，并及時支付醫保基金。2.違反協議約定，擅自調整醫保費用結算方式或支付比例的，乙方應恢復原結算方式和支付比例，并按照調整金額的[X]倍向甲方支付違約金。3.泄露甲方商業秘密或個人隱私信息的，乙方應承擔相應的法律責任，并向甲方賠禮道歉。如給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方的全部損失。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.在履行本協議過程中，如遇國家法律法規及醫保政策發生重大調整，導致本協議無法繼續履行或部分條款無效的，雙方應根據新的法律法規及政策規定，協商對本協議進行修改或解除。（二）協議期限本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。協議期滿前，雙方如無異議，則本協議自動延續[具體期限]。（三）協議份數本協議一式兩份