醫務人員免責協議書?甲方：[醫院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[家庭住址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[具體病情]到甲方處接受醫療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就甲方為乙方提供醫療服務過程中的相關事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及標的物描述1.甲方將為乙方提供針對[具體病情]的診斷、治療及護理服務。具體包括但不限于進行必要的檢查檢驗，如[列舉各項檢查檢驗項目]，制定個性化的治療方案，實施[說明具體治療措施]等醫療行為。2.乙方知曉并同意甲方根據其病情的實際發展和變化，在必要時對治療方案進行合理調整，包括但不限于變更治療藥物、增加或減少治療步驟等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利根據乙方的病情和身體狀況，合理安排必要的檢查、診斷、治療和護理措施，有權要求乙方及家屬配合提供相關信息和資料。按照相關醫療規范和操作流程進行醫療行為，如因乙方及家屬不配合或違反醫院規章制度導致醫療過程受阻或出現不良后果，甲方不承擔責任。在乙方病情需要時，有權邀請其他醫療機構或專家進行會診、協助治療等。2.義務盡最大的專業能力和謹慎義務為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。向乙方及家屬如實告知病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等情況，并取得其書面同意。對于乙方及家屬關于病情、治療等方面的疑問，應當耐心解答。妥善保管乙方的病歷資料等醫療信息，保證信息的真實性、完整性和保密性。在醫療服務過程中，如發現乙方病情危急，應當立即采取緊急救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等情況，并要求甲方作出詳細解釋。根據自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫療服務，但應在充分了解相關風險和后果的前提下作出決定。對甲方的醫療服務質量進行監督，如認為甲方的醫療行為存在問題，有權提出意見和建議。2.義務如實向甲方陳述病情，提供真實、完整的病史、過敏史、家族史等相關信息和資料。按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療和護理措施，遵守醫院的規章制度。如因自身原因不配合導致醫療效果不佳或出現不良后果，自行承擔責任。按照約定及時支付醫療費用。如逾期未支付，甲方有權采取相應措施。在醫療服務過程中，如乙方及家屬發現甲方的醫療行為可能對乙方造成損害，應及時向甲方提出異議，并積極配合甲方采取措施減少損失。三、醫療風險告知與同意1.甲方已向乙方及家屬詳細告知了乙方所患疾病的病情、診斷方法、治療方案、可能出現的醫療風險及預后情況等。具體醫療風險包括但不限于：手術風險：手術過程中可能出現出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、臟器損傷等，導致手術失敗、病情加重甚至危及生命。藥物不良反應：使用的藥物可能會引起過敏反應、肝腎功能損害、胃腸道不適等不良反應。病情變化風險：疾病在治療過程中可能出現病情突然惡化、并發癥等情況，即使甲方采取了積極的治療措施，仍有可能無法達到理想的治療效果。其他風險：如醫療設備故障、輸血風險等（如有相關情況）。2.乙方及家屬在充分了解上述醫療風險后，明確表示愿意承擔可能出現的各種醫療風險，并同意接受甲方為其制定的醫療服務方案。四、醫療費用及支付方式1.乙方應支付的醫療費用總計為人民幣[具體金額]元。費用明細如下：檢查檢驗費用：[各項檢查檢驗費用明細及金額]治療費用：[各項治療措施費用明細及金額]藥品費用：[所使用藥品名稱及金額]其他費用：[如有其他費用，詳細說明及金額]2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節點]前，通過以下方式支付醫療費用：現金支付：在醫院收費處繳納現金。銀行轉賬：將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]戶名：[賬戶名稱]其他支付方式（如有）：[詳細說明]五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，未履行善良管理人的注意義務，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。但甲方能夠證明自己沒有過錯的除外。甲方未按照約定向乙方提供醫療服務，如無故延誤治療、拒絕提供必要的醫療服務等，應當承擔違約責任，退還乙方已支付的相應費用，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方陳述病情、提供虛假信息或資料，導致甲方誤診、誤治，乙方應自行承擔由此造成的一切后果，甲方不承擔責任。乙方未按照約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數]的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并要求乙方支付全部醫療費用及違約金。乙方及家屬違反醫院規章制度，干擾醫療秩序，影響甲方正常醫療工作的，甲方有權要求乙方改正，并可拒絕繼續為乙方提供醫療服務，乙方已支付的費用不予退還。給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫院蓋章]法定代表人（簽字）：[簽字]簽訂日期：[簽訂日期]乙方（簽字）：[簽字]簽訂日期：[簽訂日