口腔種植合同協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有口腔種植的需求，甲方具備提供口腔種植服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方為乙方提供口腔種植服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物1.口腔種植服務甲方為乙方提供口腔種植手術及相關配套服務，包括但不限于口腔檢查、種植體植入、術后護理指導等。2.種植體品牌及規格本次種植使用的種植體品牌為________________，規格為________________。二、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照本協議約定收取服務費用。在乙方未按照約定支付費用或違反本協議其他條款時，有權暫停或終止服務，并要求乙方承擔違約責任。2.義務甲方應具備合法有效的口腔診療資質，并按照國家相關口腔診療規范和標準為乙方提供服務。向乙方如實告知口腔種植手術的相關風險、注意事項等信息，并在手術前取得乙方的書面知情同意。安排具備相應專業資質和經驗的醫生為乙方進行口腔種植手術，確保手術質量和安全。術后為乙方提供必要的護理指導和隨訪服務，及時了解乙方的恢復情況，并給予相應的建議和幫助。對乙方的個人信息和醫療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供優質、安全、有效的口腔種植服務。在甲方違反本協議約定或未達到服務標準時，有權要求甲方采取補救措施或承擔違約責任。2.義務向甲方如實告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與口腔種植手術相關的信息，如因隱瞞或不實告知導致的后果，由乙方自行承擔。按照本協議約定的時間和方式支付服務費用。積極配合甲方進行術前檢查、準備工作及術后護理，遵守甲方的各項醫囑和指導。在手術過程中及術后如有任何不適或異常情況，應及時告知甲方。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.本協議項下的口腔種植服務費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含種植體費用、手術費用、術后護理費用等，但不包括可能產生的額外檢查、治療費用（如有）。2.如因乙方自身原因需要增加種植體數量或更換種植體品牌、規格等導致費用增加的，乙方應按照甲方實際收取的費用另行支付。（二）支付方式1.乙方應在本協議簽訂之日起______日內，向甲方支付服務費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。2.在口腔種植手術前______日，乙方應支付剩余服務費用，即人民幣______元（大寫______元整）。3.甲方應在收到乙方每筆款項后，向乙方出具合法有效的收款憑證。四、手術時間及地點1.手術時間雙方協商確定手術時間為______年______月______日。如有特殊情況需要變更手術時間，甲方應提前______日通知乙方，并取得乙方的書面同意。2.手術地點手術在甲方醫療機構的______科室進行，具體地址為____________________。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容、標準或時間為乙方提供服務，應承擔違約責任，退還乙方已支付的費用，并按照服務費用總額的______%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方還應承擔相應的賠償責任。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人信息或醫療資料，應向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停或終止服務，并要求乙方支付已發生的服務費用及違約金。2.若乙方未如實告知自身健康狀況等相關信息，導致手術出現風險或不良后果的，由乙方自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應按照服務費用總額的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反甲方的醫囑和指導，不配合術后護理等工作，導致影響手術效果或出現其他問題的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。乙方還應按照服務費用總額的______%向甲方支付違約金。六、風險承擔1.盡管甲方將盡合理努力確保口腔種植手術的安全和成功，但任何手術均存在一定風險，包括但不限于感染、出血、種植體松動、失敗等。乙方知悉并自愿承擔因手術可能產生的一切風險及后果。2.如因不可抗力因素（如自然災害、突發公共衛生事件等）導致本協議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明。雙方應根據不可抗力對協議履行的影響程度，協商決定是否變更或解除本協議。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協議項下的口腔種植服務全部完成且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：