基本醫療保險業務檔案管理規范上海市質量技術監督局發布美中國標準出版社出版發行北京市朝陽區和平里西街甲2號(100013)北京市西城區三里河北街16號(100045)黃開本880×12301/16印張1.75字數50千字2013年11月第一版2013年11月第一次印刷*如有印裝差錯由本社發行中心調換版權專有侵權必究舉報電話：(010)68510107IDB31/T709—2013本標準按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本標準由上海市醫療保險事務管理中心、上海市檔案局提出。本標準起草單位：上海市醫療保險事務管理中心、上海市檔案局、上海市普陀區醫療保險事務中心、上海市寶山區醫療保險事務中心、上海市標準化研究院。1本標準規定了基本醫療保險業務檔案的工作管理要求、設施設備要求、操作流程及信息化管理要求。本標準適用于各級醫療保險經辦機構及提供醫療保險服務的相關機構對基本醫療保險業務檔案的管理。下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文GB/T18894電子文件歸檔與管理規范GB/T27769社會保障服務中心設施設備要求DA/T1檔案工作基本術語DA/T6檔案裝具DA/T12全宗卷規范DA/T31紙質檔案數字化技術規范DA/T35檔案蟲霉防治一般規則DA/T1界定的以及下列術語和定義適用于本文件。醫療保險經辦機構及相關機構在基本醫療保險等業務辦理過程中直接形成的具有保存價值的各種形式的歷史記錄。4總則4.1醫療保險經辦機構及相關機構應遵循集中統一管理的原則，維護基本醫療保險業務檔案(以下簡4.2醫療保險經辦機構及相關機構應建立健全醫保業務檔案工作續提高醫保業務檔案的信息化水平。5.1.1市、區縣醫療保險行政管理部門負責本行政區域醫保業務檔案的管理工作。25.1.2市、區縣醫療保險經辦機構負責本行政區域醫保業務檔案的管理，業務上接受同級檔案行政管理部門指導和監督。5.1.3醫療保險經辦相關機構接受同級醫療保險經辦機構的業務指導。5.2管理職責醫療保險經辦機構檔案管理的職責包括：a)指定醫保業務檔案工作的分管領導；b)設置專門的醫保業務檔案部門，或指定負責醫保業務檔案工作部門；c)配備與醫保業務檔案管理相適應的專兼職醫保業務檔案人員；d)建立健全醫保業務檔案工作規章制度，提供醫保業務檔案所需的工作條件；e)維護和確保醫保業務檔案的完整、系統和安全；f)指導、監督下級及相關機構的醫保業務檔案工作；g)按照有關規定移交醫保業務檔案。5.3工作規定醫療保險經辦機構及相關機構應制定醫保業務檔案工作規定，其主要內容應包括：a)醫保業務檔案工作原則及管理要求；b)醫保業務材料的形成、積累及其崗位職責要求；d)醫保業務檔案管理責任追究規定。5.4管理制度醫療保險經辦機構應制定醫保業務檔案管理制度，包括：質量要求以及歸檔控制措施；b)醫保業務檔案保管制度：應明確各門類檔案保管條件、特殊載體檔案保管方式、檔案清點檢查d)醫保業務檔案統計制度：應明確統計內容、統計要求和統計數據分析要求；e)醫保業務檔案利用制度：應明確醫保業務檔案提供利用的方式、方法，規定查(借)閱醫保業務檔案的權限和審批手續，提出接待查(借)閱醫保業務檔案的流程；g)電子文件管理制度：應對信息系統中形成的電子文件提出歸檔、管理和利用要求；h)醫保業務檔案管理系統操作制度：應明確醫保業務檔案管理系統操作人員的職責、醫保業務i)醫保業務檔案應急處置預案：對可能發生的突發事件和自然災害，應制定醫保業務檔案及其信5.5人員管理5.5.1醫療保險經辦機構應根據1人/萬卷的標準配置相應的專兼職檔案人員。檔案人員的工作職責5.5.2醫療保險經辦機構應定期對專兼職檔案人員進行業務培訓和考核。36醫保業務檔案工作設施設備6.1基本要求醫療保險經辦機構及相關機構應設置醫保業務檔案庫房、辦公用房、閱檔室，配備醫保業務檔案保6.2檔案庫房度控制在45%～60%?？砂凑誅A/T35中的規定防治業務檔案蟲霉。6.2.2醫保業務檔案庫房應設置在遠離易燃、易爆物品和水、火等存在安全隱患的場所。如設置在地下或頂層應配備有特殊保護裝置。6.2.3醫保業務檔案庫房樓層地面應滿足檔案及其裝具的承重要求。6.2.4醫保業務檔案庫房面積應符合GB/T27769的規定，并留有能滿足醫保業務檔案存儲需求的存儲空間。6.3檔案辦公用房應設立獨立的醫保業務檔案閱檔室。6.5保護設備6.6檔案裝具6.6.1醫保業務檔案裝具應符合DA/T6的規定和要求。檔案柜架應牢固耐用，具有防火、防盜、防塵的作用。應根據磁性載體業務檔案需要選擇有專用保護功能的柜架。有條件的可采用密集架。6.6.2保存醫保業務檔案應使用檔案盒，各類檔案盒的規格、式樣和質量應符合檔案管理的要求。6.7其他工作設備6.7.1配備醫保業務檔案整理工作所需要的裝訂機、打印機等設備。7醫保業務檔案操作流程7.1.1收集范圍醫保業務檔案的收集范圍包括基本醫療保險等業務辦理過程中形成的登記管理、保費征繳、待遇核4付、就醫管理、基金核算、定點醫藥機構管理、稽核監管、業務統計等應歸檔的文件材料，收集范圍參見附醫療保險業務經辦人員在業務操作完畢后，及時收集應歸檔文件材料，歸檔文件材料應收集齊全、完整。醫療保險業務經辦人員在收集歸檔材料后，應遵循文件材料的形成規律，保持文件材料之間的有機聯系，區分不同價值，對其進行分類和整理，并及時將歸檔材料交業務部門的業務檔案管理人員集中保管。管期限分為10年、15年、25年、30年、50年、100年，各類別醫保業務檔案具體保管期限參見附錄A。醫保業務檔案的保管期限，自形成之日的次年1月1日開始計算。各類別文件材料的整理要求分別如下：a)登記管理、保費征繳類、待遇核付類文件材料：按醫療保險類別，結合業務類型，按形成時間整理立卷；b)就醫管理、業務統計類文件材料：按業務類型，結合文件形成時間整理立卷；c)基金核算類文件材料：按醫療保險類別，分會計憑證、會計賬簿、財務報告、其他類等，結合形成時間整理立卷；卷內文件材料有圖文的頁面應在正面的右上角空白處，反面的左上角空白處編制頁號。如材料主件顯示連續流水號，并在主件上標明相應的附件張數，可不編頁號。醫保業務檔案檔號由六部分組成：業務檔案險種代號、機構代號、年度號、保管期限代號、業務環節號和案卷順序號，具體見圖1。圖1醫保業務檔案檔號的組成醫保業務檔案檔號各部分要求包括：5a)業務檔案險種代號統一以YB表示。b)機構代號參見附錄B。c)年度號以四位阿拉伯數字表示。d)保管期限代號用一位大寫英文字母表示：永久(Y)、100年(H)、50年(C)、30年(Z)、25年(E)、15年(F)、10年(D)。e)業務環節號由“醫保業務檔案類別代碼+醫保業務檔案環節代碼”組成。醫保業務檔案包括八大類別，醫保業務檔案環節代碼用兩位阿拉伯數字表示(如01),醫保業務檔案具體類別和環節代碼參見附錄C。年度流水形式表示。案卷順序號從1開始。應為每卷文件材料編制卷內文件目錄(樣式參見附錄D中的圖D.1),宜用A4紙張打印。編寫的c)題名：填寫每一文件材料的標題或每一類表格的名稱，沒有標題或標題不規范的，可自擬標題，外加[]。f日期：填寫文件的形成日期，以8位阿拉伯數字標注年月日，如2012年1月1日用“20120101”表示。g)頁號/附件張數：頁號填寫每卷業務檔案的卷內文件起始頁號，最后一個文件應填寫起止頁號。附件張數填寫該文件的附件張數。擬寫每卷業務檔案材料的案卷題名應能反映醫保業務檔案材料的形成單位及內容。應按要求編制案卷封面和案卷目錄(樣式分別參見附錄D中的圖D.2和圖D.3)。案卷封面和案卷目錄用A4紙打印。裝訂將整理成卷的業務檔案裝訂成冊，每卷厚度宜不超過2cm(約200張左右)。裝訂采用三孔一線或左上角一孔二線的裝訂方式。把裝訂好的醫保業務檔案按檔號順序裝入卷盒(參見附錄E),盒內醫保業務檔案順序號小的排在上面，順序號大的排在下面，并在卷盒的脊背上填寫相關的內容。裝盒后應保證卷盒外形平整。不同年份或不同保管期限的醫保業務檔案不應裝入同一檔案盒內。67.3.1醫療保險經辦機構各業務部門應定期把立卷完成的醫保業務檔案材料向業務檔案管理部門歸檔。歸檔時應由交接雙方填寫《基本醫療保險業務檔案材料交接單》(樣式參見附錄D中的圖D.4),并附紙質及電子版案卷目錄。交接單一式兩份，經清點無誤后交接雙方簽字蓋章，各留存一份。7.3.2業務檔案管理部門負責醫保業務檔案的排列、上架工作，上架排列應與本單位歸檔文件分類方法一致，盒脊朝外。業務檔案管理部門應于每年6月底前完成上一年度文件材料的歸檔工作。7.3.3醫保業務檔案由醫療保險經辦機構及相關機構保管，具體要求包括：a)市、區縣醫療保險經辦機構形成的醫保業務檔案由形成單位自行保管；b)各街道、鄉鎮醫療保險事務服務點形成的醫保業務檔案，于次年6月底前移交所在區縣醫療保險經辦機構集中保管；c)市、區縣醫療保險經辦機構應按照國家有關規定，將永久保存的醫保業務檔案向同級國家綜合檔案館移交。7.4.1對已滿保管期限的醫保業務檔案應及時進行鑒定。由醫療保險經辦機構的業務檔案管理部門和有關業務部門組成鑒定小組，定期對已滿保管期限的醫保業務檔案進行鑒定，提出處理意見。7.4.2經鑒定確定無保存價值的醫保業務檔案，應編制銷毀清冊，經醫療保險經辦機構主要負責人批準后銷毀，并報同級醫療保險行政管理部門備案。7.4.4醫療保險經辦機構及相關機構對醫保業務檔案收進、移出、利用、銷毀等情況應及時登記和統計。7.5利用7.5.1醫療保險經辦機構及相關機構應依法為參保單位、參保個人等提供醫保業務檔案利用服務，主要包括：c)有關部門因工作需要查閱醫保業務檔案的，需征得醫療保險經辦機構同意后方可查閱利用。7.5.2查閱醫保業務檔案應填寫《檔案查閱登記表》(樣式參見附錄D中的圖D.5),查閱后應填寫《檔案利用效果登記表》(樣式參見附錄D中的圖D.6)。7.5.3醫保業務檔案原則上不予外借。如遇特殊情況需借閱原件的，需經醫療保險經辦機構及相關機構業務檔案管理部門負責人同意后，經借閱人簽字后予以錄D中的圖D.7)。7.5.4查閱者、借閱者應遵守保密制度和閱檔規定，不得擅自公布和泄露醫保業務檔案內容。8醫保業務檔案的信息化管理8.1醫保業務檔案網絡化服務8.1.1各醫療保險經辦機構應建立室藏醫保業務檔案目錄數據庫，并逐步實現醫保業務檔案的全文檢索。8.1.2對已經數字化的醫保業務檔案和各信息系統歸檔的電子文件，醫保業務檔案部門應根據設定的利用權限提供及時有效的網絡化服務。78.1.3各醫療保險信息系統應有生成電子文件自動歸檔功能的模塊或接口。密措施。8.3.1各醫療保險經辦機構可根據醫保業務檔案保案實施數字化。若采用數字化掃描方式管理的歸檔材料則不需裝訂，每卷厚度不宜超過4cm(約400張左右)。8.3.2紙質醫保業務檔案數字化應符合DA/T31的要求。電子文件的歸檔應符合GB/T18894的規定。對確認銷毀的電子檔案應有銷毀文件目錄存檔。9評價與改進醫療保險經辦機構應定期對醫保業務檔案管理是否符合相關要求進行評價，對存在問題及其原因進行分析，制定醫保業務檔案管理改進措施。進行跟蹤。8(資料性附錄)醫保業務檔案收集范圍和保管期限醫保業務檔案收集范圍和保管期限參見表A.1～表A.8。類目號1單位參保登記(變更、注銷、審核)材料永久2居保參保登記(醫療保險服務點受理)材料100年3居保參保登記(單位代辦)材料100年4大學生醫療保障參保登記材料100年5市民社區醫療互助幫困計劃參保登記材料100年6醫療保險登記憑證(核發、驗證、換證、補證、審核)的登記表單及審驗等管理材料10年7醫療保險證(首發、補發、收回)等管理的登記表單及相關材料50年表A.2保費征繳類類目號保管期限1保費征繳核定材料100年2基金征繳年度匯總表永久3基金征繳明細表和匯總表50年4居保(服務點)保費征繳材料(含繳費、退費)100年5居保(學校)保費征繳材料(含繳費、退費)100年6幫困計劃保費征繳材料(含繳費、退費)100年7繳費證明及催繳材料10年表A.3待遇核付類類目號1城鎮職工醫療保險待遇管理材料100年延長工作年限核定材料100年在職比照享受退休核定材料100年離休干部待遇給付材料100年特殊人員待遇給付材料100年成建制管理人員核定材料100年委托單位管理人員核定材料100年賬戶資金郵匯人員核定材料100年高額監管人員核定材料100年9表A.3(續)類目號基本醫療保險關系轉移接續材料100年軍轉干部核定材料100年2大學生醫療保險待遇管理材料100年3醫療保險待遇零星變更材料100年4數據庫開庫處理操作需求申請單及附件100年5其他個人賬戶業務管理材料100年個人賬戶數據庫備份材料100年與相關單位的數據交換材料100年下發區縣醫療保險中心數據100年類目號1辦理門急診就醫記錄冊材料10年2辦理醫療保險卡材料50年3辦理門診大病登記材料10年4辦理住院登記材料10年5辦理家庭病床登記材料10年6辦理轉診醫療機構登記材料10年7辦理定點醫療機構登記材料10年8辦理定點區縣登記材料10年9異地就醫關系轉移材料50年參保對象管理材料(參保人、委托人信息變更單等)10年其他就醫管理材料10年類目號1會計憑證基金會計憑證(按險種)15年基金收入憑證15年基金手支憑證15年基金支出憑證15年基金轉賬憑證15年其他憑證15年表A.5(續)類目號現金結算會計憑證(按區縣)現金結算現金憑證15年現金結算轉賬憑證15年現金結算銀行憑證15年互助幫困會計憑證15年2會計賬簿基金會計賬簿(按險種)25年現金結算會計賬簿(按區縣)25年互助幫困會計賬簿25年3基金財務報告財務會計財務報告基金會計財務報告永久現金結算會計財務報告市匯總財務報告永久區縣財務報告永久互助幫困結算會計財務報告永久定點醫藥機構結算財務報告15年醫療保險基金支付年度匯總表永久醫療保險支付明細表和匯總表30年4其他會計材料結算單位管理的材料(信息表、變更信息表)15年財務人員信息材料15年幫困人員銀行賬號變更材料15年幫困人員支付方式變更材料15年社區衛生服務中心醫療保險費用預付操作約定書15年醫療保險服務點醫療保險資金臺賬15年類目號1定點醫療機構協議10年2定點零售藥店協議10年DB31/T709—2013表A.7稽核監管類類目號1議書、稽核報告等專業文書及文件材料2醫療保險違法案件的查處及相關行政執法文書和其他材料30年3醫療保險經辦機構內部監控工作方案、檢查通知、相關證據、報告等專業文書及文件材料30年4醫療保險大案、要案的稽核材料永久5定點醫藥機構申報結算費用日對賬審核材料10年6定點醫療機構申報結算費用日常審核材料二級審核材料一級審核材料10年7定點醫療機構申報結算費用專項審核材料10年8定點醫療機構申報結算極值費用審核材料10年9定點醫療機構重復申報結算費用審核材料10年定點醫療機構醫療保險藥品費用審核材料10年醫療保險醫師資質審核材料10年醫療保險藥品編碼維護操作材料招標中標結果集中維護材料10年日常零星維護材料10年其他審核材料10年類目號條款1醫療保險年度統計報表永久2醫療保險數據分析報告等資料30年3基本醫療保險業務月/季統計報表10年4其他統計材料10年(資料性附錄)機構代號表醫療保險經辦機構代號參見表B.1。機構代號機構名稱上海市醫療保險事務管理中心黃浦區醫療保險事務分中心黃浦區醫療保險事務中心徐匯區醫療保險事務中心長寧區醫療保險事務中心靜安區醫療保險事務中心普陀區醫療保險事務中心閘北區醫療保險事務中心虹口區醫療保險事務中心楊浦區醫療保險事務中心閔行區醫療保險事務中心寶山區醫療保險事務中心嘉定區醫療保險事務中心浦東新區醫療保險事務中心浦東新區醫療保險事務中心南匯分中心奉賢區醫療保險事務中心松江區醫療保險事務中心金山區醫療保險事務中心青浦區醫療保險事務中心崇明縣醫療保險事務中心農場局醫療保險事務中心金山區醫療保險事務中心分中心楊浦區醫療保險事務中心分中心浦東新區醫療保險事務中心洪山分中心(資料性附錄)醫保業務檔案類別和環節代碼醫保業務檔案類別和環節代碼參見表C.1。表C.1醫保業務檔案類別和環節代碼醫保業務檔案類別名稱(代碼)醫保業務檔案環節代碼醫保業務檔案環節名稱登記管理類(A)居保參保登記大學生醫療保障參保登記市民社區醫療互助幫困計劃參保登記醫療保險證管理小城鎮醫療保險統籌保費征繳類(B)居保保費征繳材料幫困計劃保費征繳材料待遇核付類(C)城鎮職工醫保待遇管理大學生醫保待遇管理醫保待遇零星變更個人賬戶業務管理就醫管理類(D)辦理門急診就醫記錄冊辦理醫療保險卡辦理門診大病登記辦理住院及家庭病床登記辦理轉診及定點醫療機構登記辦理定點區縣登記異地就醫關系轉移參保對象管理其他門診用造口袋登記基金核算類(E)基金會計憑證現金結算會計憑證互助幫困會計憑證基金會計賬簿現金結算會計賬簿互助幫困會計賬簿基金財務報告現金結算會計報表DB31/T709—2013醫保業務檔案類別名稱(代碼)基金核算類(E)互助幫困會計報表其他會計資料銀行對賬單上海市市管保健對象選定醫院結算匯總表全市區縣醫保中心和定點醫藥機構結算匯總表定點醫藥機構結算憑證及報表全市醫療保險費用審核支付匯總明細表其他結算資料定點醫藥機構管理類(F)定點醫療機構協議定點零售藥店協議稽核監管類(G)定點醫療機構日對賬管理定點醫療機構二級審核(包括極值審核)定點醫療機構一級審核定點醫療機構專項審核定點醫藥機構藥品費用審核定點醫療機構執業醫師資質審核定點醫療機構重復申報結算費用審核醫療保險藥品編碼維護醫療費用零星報銷事后審核零星報銷稽核預警醫療保險違法案件查處公務員集中統籌醫療補助特殊對象醫療補助醫療保險醫療器材編碼維護醫療保險診療項目編碼維護醫療保險自制制劑編碼維護業務統計類(H)醫療保險年度統計報表醫療保險數據分析報告等材料醫療保險業務月/季統計報表其他統計材料(資料性附錄)業務用表樣式醫保業務檔案管理相關業務用表樣式參見圖D.1～圖D.7。圖D.1卷內文件目錄樣式DB31/T709—20138圖D.2案卷封面樣式基本醫療保險業務檔案