衛生院規章制度匯編

目錄

一、安全保衛制度

二、安全注射管理制度

三、病房管理制度

四、財務管理制度

五、查房制度

六、出入院制度

七、出診制度

八、傳染病報告管理制度

九、兒科工作制度

十、防保科工作制度

十一、分娩室工作制度

十二、婦幼保健工作制度

十三、護理工作制度

十四、化驗室工作制度

十五、會議制度

十六、冷鏈管理制度

十七、門診工作制度

十八、內科工作制度

十九、設備管理制度

二十、收款處工作制度

二十一、外科工作制度

二十二、藥房工作制度

二十三、預防接種卡、證、冊管理制度

二十四、值班和交接班制度

二十五、治療室工作制度

二十六、中醫科工作制度

二十七、放射科工作制度

二十八、口腔科工作制度

二十九、消毒滅菌隔離制度

三十、醫院感染管理制度

"一、醫院感染管理小組職責

三十二、護理值班、交接班制度

三十三、護理質量管理制度

三十四、探視、陪伴制度

三十五、病人健康教育制度

衛生院規章制度匯編

一、安全保衛制度

1.嚴格安全防范，確保院內安全，節假日要有專人值班，

值班要有記錄，按照誰值班誰負責的原則，責任到人，做好防

火防盜等。

2.除住院病人外，閑雜人員留宿院內，須經院長同意方

可留宿。住院病員和陪護人員攜帶物品出院時（憑出院證），門

衛要進行檢查。發現可疑問題，要及時妥善處理。

3.夜間安全值班人員要按時巡查，不得擅自脫離崗位。

4.職工自行車、摩托車要按指定地點存放，病人自行車

一律停放看車處。

5.財務人員應將現金按規定及時存入銀行或信用社，不

得超過規定數額，現金、有價票證一律妥善保管。

6.因值班人員脫崗造成醫院財產損失者，由值班人員負

責賠償。

二、安全注射管理制度

5.病房內不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非

陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。

6.病人和家屬應遵守醫院的各項規章制度，聽從醫生的

診療。

四、財務管理制度

1.認真貫徹執行國家的財經方針、政策，加強財務監督，

嚴格財經紀律，財會人員要以身作則，奉公守法。

2.建立健全財務崗位責任制，組織合理收入，嚴格控制

開支。凡是該收的要抓緊收回，凡不符合財務開支標準和開支

計劃的要拒付。臨時必須的開支應按審批手續辦理。

3.根據工作計劃，正確編制年度和季度的財務計劃，辦

理會計業務，按照規定上報會計月報、季報和年報表。加強經

濟管理，做好經濟核算管理工作。

4.會計人員要及時清理債務和債務，防止拖欠，避免呆

賬。

5.醫院對外所有開支均應取得合法的原始憑證（如發票、

賬單、收據等）。原始憑證由經手人、驗收人和主管負責人簽

字后，經財務會計審核制單后，出納付款結算。一切空白紙條，

不能作為正式憑據。出差或因公借款，須經院領導批準，任務

完成后及時辦理結賬報銷手續。

6.財務人員應和其它有關科室密切配合，管好本院一切

財產。

7.每日收入的現金要及時送存銀行，編制日報表。收款

收據存根及時復核，并簽章。發現差錯后能更正的立即更正,

需要賠償的應及時匯報領導，酌情給予賠償處理。現金庫存不

得超過規定限額。

8.原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等核算資料，

以及會計人員交接等均按財政部門規定辦理。

五、查房制度

1.對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責

任醫生隨時查房。

2.查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管

患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫

師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視,

根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見,檢

查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

3.查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動

征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時

改進服務質量。

4.每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征

和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見,

記錄在病程記錄之內。

5.對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及

時進行會診。

六、出入院制度

1.病人入院須持本院醫生開具的入院通知單辦理入院手

續，由值班護士安排入院事宜，并介紹入院須知、住院規則和

病房有關制度。

2.病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院

后，醫務人員要主動、熱情地接待。

3.病人在住院期間，必須保持病房整潔、舒適、肅靜、

安全，在病房內不準吸煙、酗酒等。

4.病人出院須經任責醫師批準，并通知病人，出具出院

后休息證明和交待出院后注意事項，按規定辦理出院手續。

5.病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病

員住院期間所用醫院的物品，同時要主動征求病人對醫療、護

理等方面的意見。

6.對因病情不宜出院，而病人或家屬要求自動出院者，

醫生要加以說服勸阻，由病員和家屬出具手續，并在病歷中記

錄清楚，告知病人家屬預后。應出院而不愿出院者，應通知有

關部門接回或送回。

七、出診制度

1.根據當地實際情況和工作需要，醫院安排院內工作人

員，開展送醫送藥上門服務。

2.遇到出診病人，醫務人員不得推諉，要做好隨時出診

的準備。

3.出診前須帶齊所需藥品和醫療器械。

4.出診可按路程遠近收取適當的出診費用。

5.不論白天還是夜間，須病人隨叫隨到，不得措故推諉。

八、傳染病報告管理制度

1.根據《傳染病防治法》及其實施辦法，各級各類醫療

衛生機構在發現法定傳染病疑似病例或確診病例,應按法定傳

染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中

的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類

傳染病和監測區域內的丙類傳染病12小時內上報疫情，不得

漏報、瞞報、重報、錯報。

2.一旦發現疑似或確診甲類傳染病人，應及時填寫“傳

染病報告卡”進行上報；發現暴發疫情應立即上報縣級疾病預

防控制中心和縣級衛生行政部門。

3.各級各類醫療衛生機構均為疫情報告單位，其執行職

務的人員和鄉村醫生、個體醫生均為責任疫情報告人。法定報

告人對發現的確診或疑似病命名必須及時、準確、完整地上報。

4.傳染病報告登記表、報告卡及相關記錄要準確完整，

并按要求進行匯總、統計、上報、存檔備查，注意保密。疫情

管理員，應及時核對，檢查漏報、遲報、錯報情況，并進行校

訂。

5.應建立傳染病登記制度，由專人負責傳染病管理工作。

6.列入被消滅、消除或重點控制的傳染病（如脊髓灰質

炎、新生生兒破傷風、麻疹等），除按上述要求進行疫情報告

外，還應按衛生部的特殊要求進行報告和管理。

九、兒科工作制度

加強科室門診管理，嚴格執行各項制度。針對兒童疾病常

發病急，病情變化快，癥狀不典型，易發生交叉感染，而且缺

乏自訴病情的能力，檢查不合作等特點，因此，除健全完善全

院共性的各項規章制度外，應注意加強以下幾點：

（一）診斷耐心、細致，治療及時、恰當、有效。

（二）提高醫療護理質量，嚴格消毒隔離制度，防止交叉

感染。

（三）堅持預防為主的方針，加強兒童保健，搞好衛生宣

傳教育。

（四）兒童的健康情況，有很強的社會性，因此，應注意

與社會有關部門俁持密切聯系，取得社會的支持和協作。

十、防保科工作制度

1.根據《傳染病防治法》及其《實施辦法》的規定，按照

專業分工，負責本轄區內傳染病監測管理工作，負責制定傳染

病監測計劃和傳染病控制方案并組織實施和指導。

2.負責收集、統計管理、報告疫情資料，分析疫情動態,

進行疫情預測，預報：掌握各類急性傳染病流行規律，流行因

素，及時向有關部門反饋疫情信息。

3.對重點傳染病實施主動監測，提出有效控制措施。

4.負責本地區發生的暴發疫情及原因不明的突發性疾病

事件的流行病學調查和技術處理；對下級站疫情調查處理質量

進行評估；認真開展防病措施及疾病監測的考核、評價工作。

5.負責對下級站及醫療機構的傳染病監測管理工作進行

檢查和技術指導；開展質量控制；對專業人員進行業務培訓I。

6.積極開展科學調研工作，積極引進和采用先進的技術和

手段，為疾病控制服務。

7.積極參與并負責完成社會性救災防病工作。

十一、分娩室工作制度

1.分娩室工作人員必須更換專用工作服、帽了?、口罩、

鞋、方可進入分娩室。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規

程。

2.分娩室24小時應有人值班，值班人員必須堅守崗位,

嚴密觀察產程（正常婦30分鐘聽一次胎心）并記錄觀察情況。

如有異常情況，及時報院領導或上級醫生。

3.分娩室所必需的用口、藥品和急救設備，要有專人保

管，定期檢查、補充和更換。

4.值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程，按規定測

血壓，聽胎心，并做好記錄。

5.接產后接產人員及時、準確填寫產程、臨產、新生兒

情況記錄和出生證。

6.產婦產后應在分娩室觀察1小時，無特殊情況送回病

房。

7.分娩室內不準家屬及其他無關人員入內，必須保持室

內清潔，設專用清潔衛生工具，定期搞好衛生和消毒，進行細

菌培養。

8.有傳染病或有感染的產婦，分娩時應與正常產婦分別

使用產床，并嚴格執行消毒隔離。

十二、婦幼保健工作制度

1.及時掌握本鄉婦女兒童健康情況，婦幼保健和計劃生

育服務的基本資料，及時反應情況，向上級婦幼保健機構報告

工作。

2.認真做好孕產婦系統管理和兒童系統管理工作和婦女

病的普查、普治工作。

3.定期召開村級例會，安排部署工作。

4.有計劃地培訓鄉村醫生或婦保醫生。

5.要及時深入村級相關衛生組織檢查指導工作。

6.積極宣傳婦幼保健有關方針政策、普及婦幼保健知識。

十三、護理工作制度

1.病房由護士全面負責管理，其他醫生積極協助。

2.保持病房清潔衛生、舒適安全，注意通風保暖，每天

至少清掃兩次，每周至少消毒一次，并要做到走路輕、關門輕、

說話輕、操作輕。

3.新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；

體溫在37.5C以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員

每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便?

次，七歲以下小兒酌情處置或按醫囑執行。

4.護士全面負責保管病房的物品與設備，要建立帳目，

定期清點，做到帳物相符，如有遺失，須及時查找原因，按規

定處理。

5.嚴格執行三查七對制度（三查：備藥中查、備藥前查、

備藥后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、

用法）。

6.護士隨時觀察病人情況，隨叫隨到，對病人要熱情。

及時整理病案，完成護理記錄。

7.定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病人思想生活管

理工作，并定期征求病人意見，改進病房工作和相關服務。

8.病人出院后，及時整理病房，撤走床單、被褥，通風

換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如為傳染病人，即按傳

染病消毒制度處理。

十四、化驗室工作制度

1、熱情，態度和藹，耐心解釋。

2、收、采標本時，嚴格查對，采血時認真做好消毒工作。

堅持使用一人一針一管一張紙，來防交叉感染。

3、認真核對檢驗結果，趕寫檢驗報告單，做好登記，簽

名后發出報告。檢驗應在當天下午前出報告，特殊檢驗應告知

病人取報告的準確時間。

4、定期檢查試劑和校對食品的靈敏度與準確性。定期抽

查檢驗重量。

5、檢驗結果與臨床不符或可疑時，應及時主動與醫師聯

系，慎重復查，發現檢驗目的的發外的陽性結果應主動報告。

6、嚴格執行消毒滅菌制度，認真處理剩余標本和污物。

一次性用品的用后處理應按處理常規進行處理銷毀。

7、保持操作臺、器械、儀器的整潔，每天按規定進行消

毒妥善保管，并俁持室內的清潔整齊。

十五、會議制度

1.為加強院內職工學習，不斷提高政治思想素質和業務

水平,及時研究解決有關問題，應每10天集中召開1次會議。

2.每位職工都要政治學習筆記和業務工作手冊，并要結

合實際，寫出學習心得體會或階段工作總結。

3.業務會議要求每位醫務人員輪流講授業務知識，相互

交流，共同提高，不斷改進或提高自身工作技能和業務水平。

4.根據上級要求或文件精神，隨時召開院內職工會議。

十六、冷鏈管理制度

1.冷鏈設備應按規定的裝備標準進行配置，并做到專物

專用，不得挪作它用。

2.冷鏈設備必須建檔建帳，建立健全領發手續和登記制

度，做到帳物相符。

3.冷鏈要有專室或固定房間存放，并有專人負責管理。

4.冷鏈設備管理人員必須培訓，并建立必要的管理和考

核制度。

5.對冰箱、冰排速凍器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷鏈

設備要加強管理和正確使用。

6.愛護冷鏈愛護物品，做到清法、規范運轉。

7.對存放疫苗的冰箱溫度記錄要每天觀察、記錄，冰箱、

冰柜、速凍器中不得存放食物、肉類等。

8.對丟失、變買、損壞的的各種冷鏈器材，根據縣級疾

病預防控制機構配發的原始配發冊照價賠償。

十七、門診工作制度

1.門診工作人員要努力鉆研業務技術，對病人進行認真

檢查，準確診斷、及時治療，有計劃地安排病員就診，按照省

衛生廳規定格式記載門診病歷。

2.門診應與病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用

情況，有計劃地收容病員住院治療，不得無故推諉拒收病人。

3.醫務人員必須衣貌整潔，工作認真，盡職盡責，分工

協作，密切配合，愛護醫院財產，維護正常工作秩序，共同做

好各項工作。

4.門診候診環境應保持清潔衛生、整齊舒暢，并加強候

診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

5.應做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉

感染，做好疫情報告。

6.門診醫師在保證療效的前提下，積極采用便宜的檢查

和治療方法、合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

7.嚴格執行各項規章制度、各種治療常規、操作規程以

及崗位職責，并認真做好登記、統計報表等工作。堅守工作崗

位，不能脫崗，節假日或特殊情況下必須安排人員值班。

8.服務要熱情周到，關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，

有耐心地解答問題，急病人之所急，想病人之所想，樹立醫院

的良好形象。

十八、內科工作制度

1.在院長領導下，實行科組長負責制。科組長負責全科工

作，完成門診診療任務。

2、及時了解國內、外學術動態，不斷更新知識，開展新

業務。

3、堅持危重疑難病人集體討論制度，明確診斷，制定治

療方案，在治療無效或本院無條件治療時轉往指定醫院診治。

4、全科人員要講究衛生，保持各室整潔、干凈，力爭為

病人創造一個舒適安靜的治療環境。

5、嚴格執行消毒、隔離制度，預防交叉感染。

6、熱情接待病人，詳細書寫病歷，認真填寫門診日志，

及時填寫傳染病卡片。

7、加強組織紀律，團結協體，遵守醫德規范和醫院各項

規章制度。

十九、設備管理制度

1.院內全部設備都需財務人員建立帳目。

2.各科室（組）的設備由科室（組）負責人建立帳目。

3.全體醫務人員均需要愛護院內設備，誰損壞誰賠償。

4.院內設備不得隨意借給他人或外單位。

5.院內職工在調動時要交清全部財產，方可辦理工資手

續。

6.設備使用人要做好對設備的管理和維護保養工作。

二十、收款處工作制度

一、收款處工作人員必須認真負責，對患者態度要和藹,

服務要熱情，收付款要唱收唱付，提高工作效率，減少患者排

隊時間。

二、收費人員要按項記費，準確掌握各種藥價和各種收費

標準，不漏劃。劃價準確率要達100虬

三、開出的收據字跡要清楚，留好存根，以便復核和備查，

對于在收費環節上弄虛作假，徇私舞弊，隨意更改，截留收費

收據（含姓名、日期、金額、類別等）違反財經紀律的行為,

如查出除按違反金額的大小罰款外,還要扣除全月獎金、津貼,

重者解除工作合同，交院辦處理。

四、要嚴格執行交接班制度，交班時室內物品要交清,收

費要日結日清，所收現金，住院結帳單同收據要及時交會計室。

五、遵守財經紀律，遵守財務制度，收款人員不準挪用公

款。

六、禁止無關人員進入收費處，不準在收費處會客和辦理

無關事務。工作或值班時短時離開要鎖好門窗，以防以外發生。

七、要按時到崗，堅守崗位，經常保持室內外清潔衛生。

八、具體細節接收費室工作管理細則和補充規定執行。

二十一、外科工作制度

一、加強圍手術期病人的檢查和護理，重視每一例手術。

二、護士長負責病房的管理，達到整潔、衛生規范化，為

病人創造一個舒適、干凈的治療環境。

三、嚴格遵守紀律。相互理解，增強團結，遵守醫德規范

和醫院各項規章制度。

四、嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染

病人，應設專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。

二十二、藥房工作制度

1.對待病人態度要熱情和藹，及時準確劃價、不得無故

延誤病人，急診處方須隨到隨配。

2.按照分工，負責藥品的預算、保管、采購、登記、統

計及處方的調配工作。

3.認真執行規章制度，嚴格管理毒、麻、限劇藥、貴重

藥品。

4.調配處方時要嚴格執行三查四對制度（三查：查藥品

配方、用法、禁忌。四對：對藥方、劑量、含量、用途）。

5.配方時應細心認真，不得修改處方。

6.不能私自收費，更不能欠費或不交費取藥。

7.藥房應經常保持清潔衛生，藥品擺放整齊。

8.及時檢查藥品質量、效期，加強藥品管理。

二十三、預防接種卡、證、冊管理制度

1.預防接種卡、證、冊必須由實施接種者用藍黑墨水或

碳素筆認真填寫，書寫工整，文字要規范，各項內容要準確、

齊全，時間（日期）欄、項填寫均以公歷為準。

2.預防接種證由兒童家長或監護人保管，遺失要及時補

發，預防接種卡冊城鎮由接種點保管，農村由鄉鎮衛生院保管。

3.兒童遷移時，由寄居地的接種點或卡冊保管單位將預

防接種卡或接種證明交給兒童家長，并將接種資料留據存查;

遷入地的接種點要主動向兒童家長索取預防接種卡、證或接種

證明，無預防接種卡、證或接種證明的要及時補發。

4.接種單位至少每半年對所轄區域進行一次預防接種卡、

證、冊的核查和管理，及時補卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由

接種點另行妥善俁管。

5.凡在本地居住3個月以上，戶口不在本地的0~7歲兒

童，要建立臨時接種卡、證，并負責免疫接種。

二十四、值班和交接班制度

1.堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不

得脫崗，也不得隨便找人頂替。

2.醫院實行輪流值班，值班值班人員不但負責病人的接

診工作，還要負責醫院的安全和室內清潔衛生,誰值班誰負責。

3.值班人員如有急診病人需要搶救時，須向院領導及時

匯報，及時搶救，如不向院領導匯報私自處理造成后果的，由

值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。

4.值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，并

應巡視病房，危重病員應于床前交接。

5.醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交

班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程

記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、

新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

6.每天晚8：00—10：00,值班醫師應與值班護士共同查

房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天

早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，并須

交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。

二十五、治療室工作制度

1.負責住院、門診病人的注射和各種處置工作，復雜傷

口須在外科醫生有指導下進行。

2.進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持

室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除

工作人員及治療病人外，不許在室內逗留。

3.做好開診前的準備，消毒好各種器械，備齊各種用品。

器械物品放在固定位置,及時請領,上報損耗,嚴格交接手續。

4.凡注射（處置）應按處置單醫囑進行。對過敏藥物必

須按規定做好注射前的過敏試驗，注射后嚴格觀察，30分鐘

后方可離開，如發生注射藥物間反應或意外情況，立即報告院

長，并及時進行處置。

5.嚴格執行查對制度，注射（處置）時要細心、準確，

對病人要熱情體貼，防止差錯事故發生。

6.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。劇毒藥品

與重藥品應加鎖專人保管，嚴格交接班。

7.嚴格執行無菌技術操作。各類器械用具要定期消毒或

更換，消毒一定要按操作規程進行，即清洗程序及消毒時間要

符合要求，每周大消毒一次。

8.消毒和無菌物品須注明消毒或滅菌日期，超過1周者

須重新消毒或滅菌。

9.治療室要儲備一定的搶救藥品，以及時搶救使用。

二十六、中醫科工作制度

一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為

宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。

診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助

三、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，

對確有療效的耍推廣應用。

四、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、

婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。

五、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患

者，一概不得開處方和抄方。

六、對于特殊的煎藥方法及服藥時間，醫師要向患者交代

清楚，并在處方上注明。

七、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確

定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院

前三天經治醫師通知隨診醫師停開中藥，以免造成浪費。

八、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的

成功經驗，不斷探索中西醫結合治病的新路子。

二十七、放射科工作制度

一、各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診

病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

二、重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照技術。特檢

攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

三、重危或做特殊造影的病人，必耍時應由醫師攜帶急救

藥品陪同檢查。對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

四、X線診斷要密切結合臨床。進修和實習醫師寫的診斷

報告，應經上級醫師審閱簽名。

五、X線照片是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科

研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統

一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責,院

外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

六、每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難

問題，不斷提高工作質量。

七、嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期

進行健康檢查，并要妥善安排休假。

八、注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保

養，定期進行檢修。

二十八、口腔科工作制度

1、工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關人

員不得進入治療室。

2、對所有用于口腔內或接觸患部的器械（包括牙鉆、機

頭、托盤等）均嚴格消毒。

3、進行各項口腔治療手術前，應用肥皂、流水洗手或用

0.1%過氧乙酸等消毒液浸泡1-2分鐘，必要時加戴無菌手套或

指套。手術時必須戴無菌手套。

4、進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴

格執行操作規程。

5、治療室內的各項物品，均應有固定的放置地點，專人

保管，逐日檢查，隨時補充，及時更柒。

6、門診所有設備、器械，須經常檢查、加油、保養，并

定期清點，防止損壞或遺失。

7、經常保持室內整潔，每日治療室通風30分鐘以上，紫

外線空氣消毒。

8、清潔工作應在治療前、后進行，治療中不得進行，清

潔地面時應先拖后掃。

9、注射麻醉劑前應首先詢問病人有無過敏史，并按常規

要求作過敏實驗。

10、治療室內應備有常規急救藥品，并專人負責，每日檢

查。

11、下班前應檢查各診室及技術室，并切斷水、電總開關，

防止發生意外。

二十九、消毒滅菌隔離制度

一、嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規

范》及《傳染病管理法》等法規并達到以下要求：

1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅

菌水平。

2、凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到

消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必

須“一人一用一滅菌”。

4、一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。

一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物

品按《醫療廢物管理條例》處理。

二、加強醫院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口

腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內

鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，

并達到以下要求：

1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院

感染管理有相應的措施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準

預防、消毒隔離方法。

三、護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生

規范，并達到以下要求：

1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進

行。

2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的

流程標識。

3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及

操作前后均要進行衛生學洗手,接觸傳染病人按傳染病房刷手

法。

四、按照規定可重復使用的醫療器材消毒和滅菌，達到以

下要求：

1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作

常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、

碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供

應室統一處理。

2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒和

滅菌效果的定期與不定期檢測的原始資料與記錄。

3、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指標

卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查

品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不

超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4、對檢測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

五、協助醫院感染管理科進行各項檢測，對檢測中發現的

問題及時分析、整改，并有記錄。

六、護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，

著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，

當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時,均應戴手套。

七、病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同

類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑

傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄

物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。

八、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人

一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

九、治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃,

拖布專用，標識明確，分類清洗，懸珪晾干，定期消毒。

十、醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色

塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，

密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密

封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。

三十、醫院感染管理制度

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使

用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反

饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問

題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不

合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查

驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生

許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產

品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情

況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

三十一、醫院感染管理小組職責

一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點,

制定管理制度并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施,

降低本院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告,

并積極協助調查。

三、監督檢查本院抗感染藥物使用情況。

四、組織本院預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本院人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

三十二、理值班、交接班制度

一、值班護士必須堅守工作崗位，履行職責，保證診療、

護理工作不間斷的安全進行。

二、值班護士掌握病人病情變化，按時完成各項治療、護

理工作；嚴密觀察危重病人；負責接收新入院病人；檢查指導

護工的工作。

三、值班人員應做好病區管理工作，遇有重大問題要及時

向上級請示報告。

四、每天早晨集體交接班一次，由科主任護士長主持，全

體在班人員參加，值班人員報告病人流動情況和新入院、危重、

手術前后、特殊檢查等病人的病情變化，領導講評工作，布置

當天的工作。交接班一般不超過15分鐘。然后由護士長（或

主班護士）陪責任護士同夜班護士巡視病員做床旁交接班。

五、每班必須按時交接，接班者提前十分鐘到崗，閱讀交

班報告及醫囑本,在接班者未接清楚前,交班者不得離開崗位。

六、值班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報

告及各項護理記錄，整理好物品。交接班雙方應交接各種物品

并在交接本上簽字。

七、交班者對特殊檢查、病情及規定交接的毒麻限劇藥品、

器械必須當面交接清楚，并為下一班做好充分準備，接班者若

有疑問，須及時詢問查清。交接后，因交不清，當查不查而引

起的問題由接班者負責。因工作責任心不強，該交不交而引發

的問題由交班者負責。

八、白班交班報告應由辦公室護士書寫；中、夜班交