——浙江省“精康融合行動”實施方案（2023-2025年）（征求意見稿）精神障礙社區康復是精神障礙患者恢復生活自理能力和社會適應能力，最終擺脫疾病、回歸社會的重要途徑，是多學科、多專業融合發展的社會服務。為深入貫徹落實習近平總書記“關心關愛精神障礙人員”的重要指示精神，加快推動精神障礙社區康復服務工作，為精神障礙患者提供公平可及、系統連續的基本康復服務，根據《民政部財政部衛生計生委中國殘聯關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》（民發〔2017〕167號）和《民政部財政部國家衛生健康委中國殘聯關于開展“精康融合行動”的通知》（民發〔2022〕104號）等文件要求，決定在全省開展為期3年的精神障礙社區康復服務融合行動（以下簡稱“精康融合行動”），特制定本方案。一、總體要求指導思想堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記重要指示要求，堅持以人民為中心，認真履行基本民生保障、基層社會治理、基本社會服務等職責，以減輕精神障礙患者、家庭及社會總負擔、促進患者回歸和融入社會為目標，著力推動精神障礙社區康復服務體系布局優化、資源投入整合強化、服務內容提質增效，促進基層治理體系和治理能力現代化，增強精神障礙患者及家庭獲得感、幸福感，努力為我省高質量發展中奮力推進中國特色社會主義共同富裕先行和省域現代化先行營造安全、平穩、健康、有序的社會環境。基本原則堅持政府主導，系統推進。發揮政府在規劃制定、政策扶持、資金投入、監督管理等方面的主導作用，統一部署，協調推進。搭建跨部門合作機制，形成工作合力，構建分類指導、城鄉統籌、上下聯動的工作格局，推動精神障礙社區康復服務（以下部分簡稱“精康服務”）有序發展。堅持需求導向，強化服務。以促進精神障礙患者生活自理、回歸社會為最終目標，整合運用各類康復服務資源、先進康復技術和運營管理模式，著力提升精康服務科學化、標準化、規范化發展水平，推動形成全方位、全生命周期的服務。堅持聚焦重點，精準施策。聚焦提高服務可及性、實施精準度、對象覆蓋率、服務公平性，引導工作基礎好、運行機制優的地區、機構發揮引領示范作用，帶動科學布局布點、夯實基礎能力、提升服務效果。堅持政策引導，持續發展?？偨Y精康服務基層實踐和創新，推動精康服務重要制度和運行機制基本成型，發揮社區、社會組織、社會工作者、社區志愿者和社會慈善資源作用，引導多方投入和社會廣泛參與，促進精神障礙社區康復服務可持續發展。（三）主要目標圍繞“抓謀劃、夯基礎、強服務、促發展”的工作目標，用3年左右時間，基本形成布局健全合理、服務主體組成多元、形式方法多樣靈活、轉介銜接順暢有序、管理機制專業規范的精康服務體系。第一年（2023年7月至2023年12月），以謀劃精康服務體系布局、推動精康服務機構建設為工作重點，初步建立精康服務體系，積極培育精康服務主體，基本建立依托精康服務國家轉介信息平臺（以下簡稱全國轉介信息平臺）構建的轉介服務機制，逐步完善精康服務機構和康復對象檔案數據。全省40%以上的縣（市、區）開展精康服務，登記康復對象接受規范服務率達30%以上。第二年（2024年1至2024年12月），以提高精康服務機構覆蓋范圍、豐富精康服務供給為工作重點，大力推進精康服務機構設立和品牌化精神康復社會服務機構培育，拓展豐富精康服務形式，降低康復對象疾病復發率、致殘率，提高康復對象生活自理能力、就業能力，增強康復對象及照料者接受專業服務的意識和意愿。全省65%以上的縣（市、區）開展精康服務，登記康復對象接受規范服務率達45%以上。第三年（2025年1月至2025年12月），以建立精康服務長效機制、提升精康服務質量為工作重點，持續完善精康服務體系，明顯增強服務專業性、精準性、可及性，提升社會關注度、影響力，營造良好社會輿論環境，明顯減少社會歧視現象。全省80%以上的縣（市、區）開展精康服務，登記康復對象接受規范服務率達60%以上。二、主要任務（一）開展精康服務體系建設布局優化行動1.科學規劃精康服務體系。貫徹落實《浙江省精神衛生條例》相關要求，由縣（市、區）人民政府根據本行政區域實際情況，綜合精神障礙流行病學調研數據、精神衛生服務機構數量、社區康復設施狀況、社會工作者等專業人才規模等要素，科學統籌規劃精康服務體系建設，重點設立以縣（市、區）為服務范圍的精康服務機構，到2025年實現80%的縣（市、區）至少設立一家政府舉辦的精康服務機構。支持有需求和條件的地方，以綜合服務能力強的精康服務機構為中心，按照“中心+站點”的布局架構，引導鄉鎮（街道）開展以城鄉社區為范圍的精康服務。每個設區市應設置具備評估轉介、培訓督導、服務示范等綜合功能的精康服務機構，發揮輻射帶動作用和指導功能，逐步推動精康服務機構等級劃分與評定。2.加快推進精康服務機構設立。各縣（市、區）可統籌利用現有社會福利機構、殘疾人服務機構、殘疾人之家、基層醫療衛生機構、城鄉社區服務機構等設立精康服務機構。鼓勵有條件的地區，新建、改建、擴建一批政府投資舉辦的精康服務機構。各地要按照有利于滿足精康服務對象需求、交通便利、場所安全、轉診便捷、公用基礎設施完善等原則設立精康服務機構。精康服務機構要根據日間照料和居家支持等不同功能要求，加強標準化建設，逐步建立權責清晰、內部制度完備的規范化運行管理機制。民政舉辦的精神衛生社會福利機構和有條件的殘疾人康復中心要普遍開展精康服務，接受居家精神障礙患者參加康復活動。3.建立完善精康服務供給模式。各縣（市、區）精康服務機構，可通過政府購買服務的方式，由具備精康服務能力的社會力量或醫療機構承接運營，為轄區內有精神康復需求的對象提供服務。精康服務機構應當依照《精神障礙社區康復服務工作規范》，為需要康復的精神障礙患者提供場所和條件，對患者進行服藥訓練、預防復發訓練、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交能力訓練、職業康復訓練、心理康復、同伴支持、家庭支持等；鼓勵有條件的機構開展包括認知功能訓練、情緒放松訓練、使用數字化工具輔助訓練等特色項目；精康服務機構要與精神衛生專業機構建立康復轉介機制、與就業服務機構建立就業轉介機制。4.加快培育精康服務多元市場主體。鼓勵社會力量參與精康服務機構建設，有條件的地區可以探索在服務設施、運行補貼、職稱待遇等方面給予一系列扶持政策。鼓勵社會力量通過公建民營、政府購買服務、政府和社會資本合作（PPP）等方式參與精康服務供給。積極培育一批民辦精康服務機構、從事精康服務的社會工作專業機構和社會組織。支持成立民辦非營利精康服務機構，各地要引導口碑好、經驗豐富、專業素質強、服務質量高的品牌化社會服務機構發揮聯動發展效應，每個設區市培育至少一家以提供精康服務為主，專業化程度高、服務能力強、社會影響大的品牌化精神康復社會服務機構。5.統籌推進城鄉康復服務協調發展。各縣（市、區）要拓展精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構等的技術支持和服務輻射范圍；引導城市精神衛生優質服務資源到農村開展康復服務，通過駐點幫扶、人才培養、技術指導等方式提升農村地區精康服務能力和水平；支持探索和推廣適合農村地區的精康服務模式。（二）暢通精神障礙治療與康復雙向轉介行動1.推廣應用全國轉介信息平臺。各縣（市、區）要充分利用全國轉介信息平臺，以縣（市、區）為單位，推進轄區內精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構、社區康復服務機構及康復對象需求信息的收集、整合和共享，為康復對象提供及時、高效、便捷的轉介服務。要開展精康服務現狀摸底調查，依托全國轉介信息平臺建立完善精康服務機構和康復服務對象信息檔案，提高精康服務精準管理水平，從源頭上實現精神障礙治療與精康服務有效銜接。2.建立基于專業評估和自愿申請的轉介登記機制。醫療機構對精神障礙患者開展出院康復評估、門診就診診斷評估，為符合條件的精神障礙患者及其監護人提供社區康復建議，引導其接受社區康復服務。對于有社區康復需求的嚴重精神障礙患者經患者及監護人同意后，有關醫療衛生機構通過浙江省嚴重精神障礙信息系統上傳轉介信息。同時，精神障礙患者及監護人可通過精神衛生醫療機構或精康服務機構的社會工作者自愿提出社區康復申請，由社會工作者審核評估康復需求后在全國轉介信息平臺登記。各類企事業單位、村（居）民委員會、社會組織和個人發現精神障礙患者社區康復需求時，可以通過相關機構、網絡等適當渠道向全國轉介信息平臺提出登記申請，由社會工作者審核評估康復需求后給予登記。對不宜或不愿在社區康復機構進行康復的患者，由鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心、社區衛生服務站、村衛生室根據病情和需要為居家患者提供定期隨訪、指導患者服藥和康復訓練等服務。嚴重精神障礙患者按相關規定納入衛健、公安、綜治管理系統，根據部門職責落實監護、治療、康復、隨訪等責任，并建立健康檔案。3.完善精康服務機構康復轉介機制。全國轉介信息平臺接收轉介申請后，將匯總、分派、轉送至精康服務機構。因缺少承接服務的精康服務機構，需要患者等候時間超過3個月的，縣（市、區）民政部門應在康復轉介前組織工作人員再次審核申請人意愿和實際情況。精康服務機構應及時組織精神科醫生、護士、康復師、社會工作者等專業人員對擬接受服務對象進行綜合評估，出具康復意見。精神障礙患者離開本地的，原精康服務機構應及時通過全國轉介信息平臺，將患者信息推送至其新居住地精康服務機構。精康服務機構在開展康復服務前，應與康復對象及監護人簽訂知情同意書、服務協議等。精神衛生醫療機構和精康服務機構之間建立綠色通道，康復對象在社區康復期間病情復發的，可通過所在精康服務機構向精神衛生醫療機構快速轉介。4.建立完善精康服務后轉介機制。各縣（市、區）精康服務機構應定期組織專業人員對康復對象的康復效果、疾病狀態、生活自理能力、就業意愿和就業能力等情況開展轉介評估，經評估符合轉出條件的，按照不同需求進行推薦就業或公益性庇護性就業、申請社區康復其他類型服務、返回社區居住等轉介服務，并將精康服務后轉介情況向全國轉介信息平臺登記結案。（三）實施精康服務供給能力提升行動1.規范開展精康服務工作。精康服務機構應依照《精神障礙社區康復服務工作規范》相關要求，組織精神科醫生、護士、心理咨詢師、康復師、社會工作者等專業人員對服務對象進行包括心理社交功能、社會適應能力等綜合評估。精康服務機構應根據服務對象的社交功能、社會適應功能、認知功能等不同功能缺失情況及所處階段，綜合服務對象的評估結果、康復需求、醫生建議等，科學制定適宜的康復計劃。2.豐富發展精康服務內容。各地圍繞精神障礙患者多層次、多元化的社區康復服務需求，不斷豐富完善服藥訓練、生活技能訓練、社交技能訓練、職業能力訓練、居家康復指導等基礎服務內容。各設區市要充分發揮精康服務試點的探路示范作用，探索制訂精康服務評估、服務項目、服務記錄等相關服務手冊，探索設計不同年齡段康復對象的基礎服務方案，為服務開展提供操作藍本，實現“一地創新、全省共享”。有條件的地區可探索運用5G、智能機器人、虛擬現實、數字療法等信息技術手段，構建工作生活服務場景，提升康復服務效果。3.推進精康服務形式多樣化。各地要因地制宜，積極發揮社會福利機構、殘疾人服務機構、殘疾人之家、基層醫療衛生機構、城鄉社區服務機構等不同類型服務機構的特點，為精神障礙患者有針對性地提供日間托養、過渡性住宿服務、定時定點集中康復、一對一康復、居家康復支持和家庭支援、同伴支持、患者家屬專家交流互助等多種形式的服務。各地要引導更多的社會力量和不同的專業人才參與精康服務，發揮社會工作者等精康服務人員的創造性和自主性，大力推行個案管理、小組工作等精準康復服務形式。針對居家康復服務對象及家庭，可應用移動端數字化康復工具等形式，提高服務對象的覆蓋率、參與度、積極性。4.建立精康服務技術指導體系。以精神衛生、社會工作、社區康復等領域專家學者和經驗豐富的實踐工作者為骨干，建立省、市兩級精神障礙社區康復專家技術指導組，廣泛開展技術指導、評估督導和培訓示范工作。各設區市要依托市級精神衛生醫療機構，建立一個精康服務指導中心，結合市級專家技術指導組，對轄區內精康服務提供技術支持和行業指導。各縣（市、區）應充分發揮精神衛生專業機構、社區衛生服務機構的輻射和帶動作用，建立精神衛生專業醫療機構對精康服務定期指導制度，有條件的可成立縣級專家技術指導組，為精康服務提供技術支持。推動引入第三方評價機制，對精康服務內容及形式、服務質量、服務對象滿意度、業務培訓、行業標準與法規制定等開展綜合評價。謀劃建立與全國轉介信息平臺對接的數字平臺，對服務對象情況、主客觀綜合評估結果、康復服務內容等進行管理，為各級精康服務工作人員提供指引。（四）開展高素質專業人才隊伍建設行動1.加強精康服務專業人才挖掘使用。重視解決精康服務人才短缺問題，各地要用好用足精神科醫師、康復師、心理治療師、心理咨詢師、公共衛生醫師、護士等專業技術人才，動員建立具備精康服務知識和技能的社會志愿服務隊伍，大力培育精神衛生社會工作者隊伍，為精康服務提供人力支持，力爭到2025年底，精康服務機構中具有精神衛生、社會工作、心理健康相關專業學歷的從業人員占30%以上。2.強化精康服務從業人員督導培訓。各地要根據實際需求，指導精康服務從業人員接受崗前培訓、集中培訓、跟蹤督導培訓、職業技能培訓。省級負責各設區市師資隊伍和業務骨干培訓，市級負責組織所轄縣（市、區）機構負責人和業務骨干培訓，各縣（市、區）負責組織全體從業人員培訓。直接服務人員每年至少接受20小時的精神障礙康復專業知識培訓，從事評估轉介的社會工作者須經過精神障礙康復需求評估能力培訓，切實提高從業人員素質能力，保障精康服務效果和質量。推動將精康服務理念、評估和轉介列入精神科醫師和護士培訓內容，促進精神障礙診療和康復服務銜接。3.提高精康服務人才保障水平。各地應結合當地實際，建立日常崗位服務評價和激勵保障制度，實行體現專業服務價值激勵導向的薪酬分配制度，對滿意度高、口碑較好、康復效果好的精康服務優秀人才在職稱評定或技能評定上給予傾斜考慮。鼓勵精康服務機構投保雇主責任險，為員工投保意外傷害保險、職業責任保險。（五）推進精康服務可持續發展保障行動1.強化政府政策引領推動作用。民政、衛生健康、殘聯等部門和單位應通過統籌現有資源，積極支持“精康融合行動”實施，在政府購買服務、精康服務人才引進與培訓、精康服務機構標準化建設等方面加大政策扶持力度。要促進社區康復與殘疾人福利政策相銜接，將涉及持證殘疾人的精康服務納入殘疾人社區康復體系，促進精康服務與殘疾人托養服務、殘疾人就業服務的銜接配合。鼓勵有條件的地區支持精康服務機構向市場化、規?；?、特色化、專業化發展，各地要促進社會資本與中小精康服務企業對接，落實企業稅收優惠政策。2.建立健全多元化資金投入機制。推動實施“精康融合行動”過程中，各地要統籌保障精康服務所需經費。注重發揮好第三次分配調節作用，引導鼓勵愛心企業、慈善組織、基金會設立專項基金、開展公益捐贈，支持符合條件且認定為慈善組織的精康服務社會服務機構依法取得公開募捐資格，提高可持續發展能力。完善激勵保障措施，落實慈善捐贈的相關優惠政策，引導社會力量支持參與提供精康服務。（六）實施精康服務支撐體系優化行動1.健全服務機構管理機制。各地要建立精康服務機構法人登記管理和分工明確、有機銜接、規范高效的業務管理機制。精康服務機構要依照法律法規政策健全內部管理制度，從事醫療康復和護理的人員必須具備相應職業資格。未經有關部門批準、登記或備案，嚴禁擅自開展精康服務。各地要強化服務機構質量安全主體責任，精康服務機構要制定突發事件處置應急預案，防范消除安全風險和隱患。精康服務機構要注重保護服務對象隱私和合法權益，保障數據信息安全。2.建立康復服務記錄和監管制度。各地要逐步建立服務記錄和統計報告等運行監管制度。引導精康服務機構采取信息化、電子化方式記錄服務過程，作為監督依據。各地可采取“雙隨機、一公開”、協同監管等方式加強精康服務機構專業人才隊伍穩定性、團隊管理專業性、服務質量可控性、資金使用合規性等監管。各地可通過設立監督電話、公眾號等方式，為服務對象和社會公眾提供監督渠道，促進精康服務機構改進服務。3.加強標準化建設和市場化價格監管。加強精神衛生領域有關國家標準的實施推廣，根據實際需求逐步建立精康服務標準體系，鼓勵各地在信息轉介、基本服務、管理制度等重點領域，先行探索出臺地方性法規、規章、標準和操作規范等。在提供社區基本康復服務的基礎上，有條件的縣（市、區），可探索建立特殊康復服務有償服務政策和服務模式，規范精神障礙社區康復服務價格秩序，實行明碼標價并以適當方式向社會公開，定價既要保證精神障礙社區康復服務機構可持續發展，也要考慮當地實際消費水平。規范精康服務協議的價格條款，對隨意漲價行為加強監管。精康服務機構要制定突發事件處置應急預案，防范消除安全風險和隱患。4.發揮正面宣傳和社區支持作用。通過社區精神衛生健康知識教育、政策宣傳、公益廣告等方式，引導社區居民接納精神障礙患者。為精神障礙患者提供社區融入服務，推動其參加社區活動，建構社區關系網絡。推動加強縣（市、區）、鄉鎮（街道）對城鄉社區組織的指導，加強《精神障礙社區康復服務工作規范》宣貫，經常性走訪了解轄區內精神障礙患者及家庭情況，幫助鏈接殘疾人福利政策、職業康復等社會資源，改善患者家庭經濟狀況。三、職責分工（一）民政部門：會同有關部門制定推進方案并組織實施。成立省、市精神障礙社區康復專家指導組；組織開展精康服務工作培訓；推動社區、社會組織、社會工作者、社區志愿者、社會慈善資源“五社聯動”支持精康服務發展，推進精神障礙治療、康復有機銜接和轉介，加強精康服務標準化體系建設。（二）財政部門：參與“精康融合行動”推進方案制定并按照部門職能組織實施；根據精康服務需求等情況，統籌上級下達的用于社會福利事業的彩票公益金，加強資金保障。（三）衛健部門：參與“精康融合行動”推進方案制定并按照部門職能組織實施；將精康服務納入心理健康和精神衛生防治體系建設的內容，加強精神衛生醫療服務和專業技術人才隊伍建設，為精康服務提供技術與人才力量支持，促進精神障礙預防、治療、康復銜接。指導醫療機構將精神障礙患者康復評估情況及建議告知患者及監護人，引導其接受社區康復服務，并將有關信息上傳至嚴重精神障礙信息系統。指導有條件和需求的基層醫療衛生機構設立康復服務機構。（四）殘聯組織：參與“精康融合行動”推進方案制定并按照部門職能組織實施，配合民政部門同步推進；積極反映精神殘疾人訴求，維護精神殘疾人康復權益，將精神障礙社區康復與殘疾人康復、托養、就業等服務共同推進，對病情穩定、有就業意愿且具備就業能力的精康服務對象提供就業培訓指導，做好推薦就業和公益性庇護性就業轉介工作，推動完善社區康復服務設施，鼓勵具備條件的殘疾人服務機構設立康復服務機構，支持殘疾人服務機構積極承接政府購買精康服務。四、保障措施（一）加強組織領導。各地要建立形成政府組織領導、部門各負其責、信息共享、協同聯動的工作機制，并將精康服務發展納入各級政府重要議事日程，加強統籌規劃和