外科學

第十七章顱內壓增高和腦疝

?顱內壓ICP增高：是神經外科常見的臨床綜合征。盧頁腦外傷、腫瘤、血管病、腦積水、炎癥等多種病理損害發展至一定階段，

使盧頁腔內容物的體積增加，導致顱內壓持續超過正常（＞200mmH2Q）,從而引起的相應的綜合征.

?庫欣反應：顱內壓急劇增高時,病人出現心跳和呼吸節律減慢、血壓和脈壓升高（兩大兩小1

?顱內壓的正常值和顱內高壓的原因

正常值為70-200mmH2。。

原因：

1）顱內占位性病變擠占了顱內空間，如顱內血腫、腦腫瘤和腦膿腫等。

2）腦組織體積增大,如腦水腫。

3）腦脊液循環和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水。

4）腦血流過度灌注或靜脈回流受阻,見于腦腫脹、靜脈竇血栓等.

5）先天性畸形使顱腔的容積變?。喝绐M顱癥、顱底凹陷癥等，

?顱內高壓的臨床表現

1）頭痛：早晨或晚間較重。頭痛程度隨著顱內壓的增高而進行性加重。性質多為脹痛和撕裂痛。

2）嘔吐：伴有惡心和嘔吐.嘔吐呈噴射性，有時可導致水電解質紊舌杯口體重減輕。

3）視神經乳頭水腫：視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張.

頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫是顱內壓增高"三主征”。

4）意識障礙和生命體征變化：起初嗜睡，反應遲鈍。嚴重出現昏睡、昏迷、雙側瞳孔散大。生命體征則可能是血壓升高、脈搏徐

緩、呼吸不規則、體溫升高甚至呼吸衰竭。

5）其他：小1隗人可出現頭顱增大，顱縫增寬或分離，前因飽滿隆起等。

6）庫欣反應：急性顱內壓增高病例，6內壓急劇增高時,病人出現心學閑呼吸節律減慢、血壓和脈壓升高（兩大兩小\

?顱內壓增高的后果

1）腦血流量的降低，會造成腦缺血甚至腦死亡.

2）可能發生腦移位和腦疝。

3）影響腦代謝和血流量而產生腦水腫，腦的體積增大，進而加重顱內壓增高。

4）庫欣反應：顱內壓急劇增高，病人會出現心助林口脈搏緩慢,呼吸節律減慢，血壓升高。

5）胃腸道功能紊舌國消化道出血。

6）神經源性肺水腫。

?顱內壓增高的處理原則

1）一般處理：留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化。保持呼吸道通暢、補液等。

2）病因治療：對病人無手術禁忌的顱內占位性病變，首先考慮作病變切除術。

3）藥物治療降低盧頁內壓。

4）激素減輕腦水腫，緩解高壓。

5）亞低溫冬眠療法：降低腦新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防治腦水腫的發生發展。

6）腦脊液體外引流

7）巴比妥治療

8）輔助過度換氣，促使二氧化碳排出。

對癥治療：頭痛者使用鎮靜劑，抽搐者使用抗癲癇藥物等。

?腦疝：盧頁內某分腔有占位性病變時，腦組織從高壓力區向低壓力區移位，導致腦組織、血管和腦神經等重要結構受壓和移位，

被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重的臨床表現，稱為腦疝。

?腦疝分類、鑒別

枕骨大孔疝小腦幕切跡疝大腦鐮下疝

別稱小腦扁桃體疝潁葉鉤回疝扣帶回疝

定義小腦扁桃體及延髓一經枕骨大孔一推擠入椎管潁葉的海馬回、鉤回一小腦幕切跡一推擠入幕下一側半球的扣帶回一

經鐮下孔一對側分腔

病因多由顱后窩病變引起多由幕上病變引起

瞳孔雙側瞳孔對稱忽大忽小早期：患側先小再大，對光反射遲鈍.

（腦干缺血）晚期：雙側散大，對光反射消失

（動眼N刺激一麻痹一癱瘓）

意識緩慢發生很早發生

障礙

運動頸項強直，強迫頭位病變對側推體束征陽性

障礙

生命早期出現呼吸驟停、呼衰晚期才出現呼吸停止

體征

處理1、快速靜注高滲降顱壓藥物（20%甘露醇）

2、積極開顱手術

3、姑息性手術（側腦室引流術、腦脊液分流術、潁肌下減壓術）

?腦疝的常見病因：

1）夕附所致的各種顱內血腫，如硬膜外或硬膜下血M

2）腦血管病:各類型腦出血、大面積腦梗死，尤其是顱后窩

3）顱內腫瘤:膠質瘤

4）顱內膿腫.寄生蟲病等。

5）醫源性因素如腰穿放出腦脊液過多。

?小腦幕切跡疝的臨床表現

1）顱內壓增高：頭痛程度進行性加重，頻繁的噴射性嘔吐，躁動不安

2）瞳孔改變：早期：患側先小再大，對光反射遲鈍。晚期：雙側散大，對光反射消失。（動眼N刺激一麻痹一癱瘓）

3）意識障礙：逐漸出現嗜睡一朦朧一淺昏迷-深昏迷。（由于腦干網狀上行激動系統受累）

4）運動障礙/錐體束征：病變對側肢體肌力減或麻痹，肌張力增高，腱反射亢進

5）生命體征紊亂：血壓升高，心跳徐緩有力，呼吸減慢，最終可導致呼吸循環衰竭。

第十八章顱腦損傷

?創傷性窒息：胸部突然遭受擠壓時，胸腔壓力升高，經上腔靜脈逆行傳遞，使該靜脈所屬的上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜及

腦組織發生彌散點狀出血，稱~

?中間清醒期：發生于顱內血腫時的征象，聲頁腦損傷后，一度昏迷，隨后完全清醒或好轉，為中間清醒，但不久又陷入昏迷，

呈現昏迷到中間清醒或好轉再到昏迷的轉變，再次昏迷系血腫壓迫腦組織所致。

?逆行性遺忘：腦震蕩傷后立即出現短暫的意識喪失，持續數分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。意識恢復后，對受傷當時

和傷前近期的情況不能回憶，稱為逆行性遺忘。

?腦震蕩：是最輕的腦損傷，特點是：①傷后即可發生短暫的意識障礙（＜30min）;②近事逆行性遺忘；③多有頭暈、頭痛、

疲乏、失眠、耳鳴、情緒不穩、記憶力減退等癥狀；④神經系統檢查多無明顯陽性體征；⑤顱內壓、腦脊液在正常范圍；⑥

CT檢查顱內無異常.

?遲發性外傷性顱內血腫：外傷當時血管受損，但尚未全層破裂。常見24h以內，6h時內發生最高，24h后發生最小。

?格拉斯哥GCS昏迷計分

計分指標：運動、言語、睜眼反應。分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。

昏迷時間更重要一回顧性診斷（6h）

輕型：13-15分，傷后昏迷＜20min

中型：9-11分，傷后昏迷20min-6h

重型：3-8分，傷后昏迷＞6h,或在傷后24h內意識惡化并昏迷＞6h

?頭皮損傷類型

皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

血腫位置皮下層-帽狀腱膜層帽狀腱膜下的蜂窩組織顱解之間的骨膜下

血腫特點較局限廣泛蔓延，局限于某一顱骨骨健范圍內

中央有波動感波動感明顯多見新生兒產傷后

凹陷感（易誤診為凹陷性骨折）出血量大，易貧血、休克

治療較小無需處理，1-2周自行吸收；巨大血腫4-6周才能吸收

較大的帽狀腱膜血腫——預防感染+穿刺抽血+加壓包扎

伴骨折者不可加壓包扎

?顱蓋凹陷骨折的手術指征

1、凹陷深度＞1cm

2、位于重要功能區

3、骨折片刺入腦內

4、骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇

（不宜手術的指征：三次能區的輕度凹陷，或無腦受壓癥狀的靜脈竇處凹陷骨折）

?顱底骨折的鑒別

顱前窩顱中窩顱后窩

累及部位眶頂（額骨）+篩骨蝶骨+顛骨巖骨+枕骨基底部

腦損傷額葉底部額葉底部可有延髓

CSF漏鼻漏鼻漏、耳漏—

顱內積氣+（經額竇或篩竇）+（頸內動脈-海綿竇屢）—

淤血斑熊貓眼征（眶周廣泛淤血斑）題部腫脹傷后1-2日出現Battle征（乳

Battle征（乳突部皮下淤血斑）突部皮下淤血斑）

顱神經損傷i-nm-vnix-xn

?閉合性腦損傷機制及好發部位

1、對沖傷：頭部遭受外力的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動造成的損傷，既可以發生在著力部位，也可以發生在著力部位的對側

2、好發部位：額顆葉

①前額受力額題葉

②例部受力——對側顆葉

部受力額題葉

④顆枕部受力對側額題葉

⑤頂蓋部受力——顆枕部內側

?腦震蕩的臨床表現與處理

1、臨床表現：

砂M名史

②傷后立即發生短暫的意識障礙（＜30min）;

③近事逆行性遺忘（不能回憶受傷當時、傷前一段時間的情況）；

④多有頭暈、頭痛、疲乏、失眠、耳鳴、情緒不穩、記憶力減退等癥狀；

⑤神經系統檢查多無明顯陽性體征；

⑥顱內壓、腦脊液在正常范圍；

⑦CT檢查顱內無異常。

2、處理

①不需特殊治療，臥床休息5-7天，多在2周內恢復正常，預后良好

②酌用鎮靜、鎮痛藥物（禁用嗎啡、杜冷?。?/p>

③消除病人畏懼心理

?腦挫裂傷手術指征

1、繼發性腦水腫嚴重，脫水治療無效，病情惡化

2、顱內血腫清除后，顱內壓無明顯緩解，傷區繼續膨出，而又除外了顱內其它部位血腫

3、傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉，以后又惡化出現腦疝

?彌慢性軸索損傷的診斷標準

1、傷后持續昏迷＞6h

2、CT示腦組織撕裂出血或正常

3、顱內壓正常但臨床狀況差

4、無明確腦結構異常的傷后持續植物狀態

5、創傷后期彌漫型腦萎縮

6、尸檢見特征性病例改變

?腦挫裂傷VS腦干損傷

腦挫裂傷腦干損傷

概念指發生于大腦皮層的損傷，好發于額極、潁極及其底面腦干結構紊亂、軸突斷裂、挫傷或軟化，常與軸突損傷并存

意識障礙傷后立即昏迷，昏迷＞0.5h,可有中間清醒期傷后立即昏迷，昏迷時間長程度深，無中間清醒期

顱壓升高不升高

頭痛+昏迷后無頭痛

嘔吐+

生命體征可有繼發性腦水腫、腦疝傷后立即呼吸功能紊亂為其特點

首選檢查CTMRI

治療一般處理、防治腦水腫、手術類似鶴裂傷，死亡朝高

?顱內血腫的鑒別

硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫（最多見）腦內血腫

血腫部位硬腦膜與顱骨之間硬腦膜下，多伴腦挫裂傷腦挫裂傷附近

顆部、額頂部、潁頂部額、融極及其底部額葉和題葉

出血主要來源腦膜中動脈（出血多、量大）腦皮質血管（復合性血腫）腦皮質和腦深部血管

意識障礙昏迷-中間清醒-昏迷持續昏迷或昏迷進行性加重持續昏迷或昏迷進行性加重

瞳孔患瞳縮小一進行性散大瞳孔進彳亍性散大

（動眼N受刺激T受壓）

CT檢查顱骨內板與硬腦膜之間雙凸鏡腦表面新月形高密度影腦挫裂區類圓形或不規則高密

形高密度影度影

受傷方式加速性損傷減速性損傷力口、減速損傷

與著力部位的關系多發生在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或對沖部位

腦挫裂傷輕重重

骨折與血腫關系常伴有骨折，血腫在骨折處關系小，可無骨折；若有，多在對沖部位多有凹陷骨折或穿通傷

生命體征庫欣反應庫欣反應庫欣反應

錐體束征對側肢體肌張力減退，去大腦強

直為晚期腦疝表現

蛛網膜下腔出血較少，較輕范圍較廣

?顱內血腫手術指征

1、有明顯顱內壓升高癥狀和體征

2、CT顯示有明顯的腦受壓

3、幕上血腫量＞40ml、融區＞20ml,幕下＞10ml

顆葉血腫因易腦疝、喇莫外血腫難以吸收，要放寬指征。

第二十二章頸部疾病

?Honer綜合征

?常見甲狀腺疾病的臨床表現比較

單純性甲狀腺腫甲狀腺瘤甲狀腺癌甲亢

局部癥狀甲狀腺腫大甲狀腺腫塊甲狀腺腫塊甲狀腺腫大

腫塊特點無痛無痛單個，結節狀無痛

雙側、彌漫性、對稱性單發，圓形或橢圓形質硬，不平，固定雙側、彌漫性、對稱性

質軟、光滑，可上下活動稍硬，光滑，活動度好可頸淋巴結轉移質軟、光滑，可上下活動

有無壓迫可有壓迫癥狀一般無壓迫+侵犯癥狀巨大時可有

全身癥狀無一般無無（髓樣癌有）有

囊內出血可有可有可有無

癌變可有可有-可合并有

合并甲亢可有可有可有-

BMR正常正常正常升高

1311攝取率增高，吸碘高峰不提前正常正常增高，吸碘高峰提前

?單純性甲狀腺腫的手術指征？

①因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者；

②胸骨后甲狀腺腫；

③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；

④結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者；

⑤結節性甲狀腺腫疑有整者。

?甲亢的診斷

1、臨床表現：

性情急躁易激動、失眠手顫易出汗、消瘦無力易疲勞.

脈率增快、脈壓增大可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。

2、輔助檢查：

①基礎代謝率測定=（脈率+脈壓）-111.正常值為±10%

②甲狀腺攝mi率的測定：2h內甲狀腺攝入量超過人體總量25%,或24h內超過人體總量的50%,且吸收高峰提前出現

③血清T3、T4測定:T3更敏感、更高

?甲亢手術治療指征

①繼發性甲亢或高功能腺瘤

②中度以上的原發性甲亢

③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

④抗甲狀腺藥物或134治療后復發者或堅持長期用藥有困難者

⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有以上指征者，應考慮手術治療，并可不終止妊娠

?甲亢手術治療禁忌證

①青少年病人

②癥狀較輕者

③老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者

?甲狀腺手術術前藥物準備的要點？

1、硫眼類藥物控制癥狀+2周碘劑縮小腺體—準備時間長

2、碘劑2-3周

①適應證：癥狀輕、繼發性甲亢、高功能腺瘤者

②有效：情緒穩定、睡眠良好、體重增加，脈率＜90次/分，基礎代謝率＜+20%

③無效一加用硫眠類

④碘劑作用機制：不抑制合成

A抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎代謝率

B減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術中出血。

3、晉蔡洛爾：每8h服用一次；術前l-2h最后一次給藥，術后維持4-7日（T4需7天代謝）

?甲亢術后并發癥有哪些？原因？表現？處理!?

原因表現處理

呼吸困難和窒息①出血及血腫壓迫氣管術后48h內術后常規床邊備氣切包

（最嚴重）②喉頭水腫急診床邊拆線清除血腫或氣管插管

③氣管塌陷急送手術室后續處理

④雙側喉返神經損傷

喉返神經損傷處理甲狀腺上極時損傷一側損傷聲嘶

雙側損傷——失音、呼困

喉上神經損傷處理甲狀腺里兩員傷外支一聲音低鈍

內支——飲水嗆咳

甲狀旁腺功能減退手術時誤傷甲狀旁腺或術后1-3天術中保護背面，術后補鈣

其血液供給受累血鈣＜2.0mmol/L

針刺感麻木感，手足持續性痙攣

甲狀腺危象甲狀腺素過量釋放引起高熱（＞39℃）吸氧，鎮定，降溫

的暴發性腎上腺素能興脈快（＞120）而弱碘劑

奮現象。煩躁、謔妄甚至昏迷氫化可的松（降低應激）

術前準備不夠常有嘔吐和水瀉腎上腺素能阻滯劑（利血平、普蔡洛爾）

休克

?甲狀腺癌的病理類型*診斷.分期

類型好發人群

分分乳頭狀癌60%青年人低度惡性，80%多中心病灶（1/3累及雙側甲狀腺），淋巴結轉移早，但預

型化(80%)兒童全部甲狀腺癌均為此型后好

型濾泡狀腺癌中年人中度惡性，有侵犯血管傾向

癌

未分化癌老年人高度惡性，早期頸淋巴轉移，侵犯周圍組織，預后差

髓樣癌中度惡性，起源于C細胞（分泌降鈣素）

診甲狀腺腫物（質硬、短期增大）+頸淋巴結腫大+B超（微小鈣化）=高度懷疑

斷細針穿刺=確診

分年齡“4歲，TNMO為I期，TNM1為n期

期45歲以上者，T3N0M0屬于IQ期

?甲狀腺癌的治療原則

蜂丕是各型甲狀腺癌的基本治療方法，輔助應用②放射性核素13“治療、③內分泌治療、④外放射治療

治療方法適應證

手術腺葉+峽部切除1、術前良性（若術后診斷為惡性：＜1cm,切緣陰性，則無需二次手術）

2、術前診斷惡性+滿足以下所有條件者：

①無頸部放射史；②無遠處轉移；③無甲狀腺夕隈犯；④無其它不良病理類型；⑤腫塊直徑＜1cm

全切除滿足以下一項條件者：

①有頸部放射史；②有遠處轉移；③有甲狀腺外侵犯；④有其它不良病理類型；⑤腫塊直徑＞4cm;⑥

雙側癌結節；⑦雙側頸部多發淋巴結轉移

頸淋巴結清掃主要對低危組淋巴結（+\高危組淋巴結

中央區頸淋巴結（IV）清掃

改良根治性頸淋巴結清掃（即保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經的n-VI區清掃）

內分口服甲狀腺素乳頭狀癌、濾泡癌（適用于TSHR+的分化癌）

泌治

療

1311微放療術后有甲狀腺組織殘余，攝碘率＞1%

放射外照射治療主要用于未分化型

第二十三章乳房疾病

?乳房淋巴輸出四個途徑

1、外側、上側——腋窩淋巴結一一鎖骨下淋巴結（合稱腋區淋巴結,沿腋靜脈分布，以胸小肌為標志分為3組）

2、內側——肋間淋巴管——胸骨旁淋巴結

3、內側——對側乳房

4、下側,深部——腹直肌鞘、肝鐮狀韌帶——肝

?乳房和腋窩淋巴結的檢查方法

L乳房：

患者體位：兩手叉腰

檢查順序：

先健側后患側

外上T■外下T內下―內上―中央區T■乳頭

2、腋窩淋巴結

患者體位：上肢外展放松

檢查順序：腋頂部一胸大肌深面一背闊肌前內側（站到患者背后）一鎖骨下及上

?乳房疾病鑒別

好發年齡好發部位臨床表現治療

急性乳腺炎初產婦，產后3-4主要為金葡菌感染乳汁排空，抗感染，

周紅腫熱痛，淋巴結腫大，局部硬結觸痛切開引流

漿液性乳腺炎30-4。歲，非哺乳乳暈附近發病快，乳房腫物伴腫脹手術切除或引流

可有橘皮樣變

乳腺囊性增生病/乳中年婦女外上象限①周期性脹痛保守+隨診

腺小葉增生癥②乳房結節（多發，分界不清）或彌漫性增厚

良乳房纖維腺瘤20-25歲外上象限單發，邊界清楚，易推動腫物手術切除+常規病

性與雌激素有關，發理檢查

腫生于卵巢功能期

瘤乳管內乳頭狀瘤40-50歲大乳管近乳乳頭血性溢液手術切除病變乳管

頭的壺腹部系統

惡乳頭肉瘤50歲以上有明顯境界，皮膚表面可見擴張靜脈手術

性乳腺癌45-50歲以上外上象限早期癥狀：手術為主的綜合治

腫①腫塊：單發、無痛、質地硬、表面不平、療

瘤邊界不清、活動差

②乳頭扁平回縮凹陷（乳頭附近乳管受侵）

③酒窩征（Cooper，s韌帶受侵）

④皮膚：

橘皮樣（淺層淋巴管受侵）

炎性外觀（深層淋巴管廣泛受侵）

潰瘍形成、衛星灶、鎧甲胸（累及皮膚）

⑤淋巴結腫大：質硬、融合、上肢水腫

晚期癥狀

炎性乳癌45-54歲全乳房進展快，整個乳房紅腫熱痛放、化療

橘皮樣變

惡性程度高

乳頭濕疹樣乳腺乳頭和乳暈的皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣,潰瘍，

癌/Paget病黃褐色鱗屑樣痂皮

橘皮樣變體征：乳腺癌、炎性乳癌、漿細胞性乳腺炎

外上象限為好發部位：乳腺癌、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生

乳頭內陷疾?。喝橄侔{細胞性乳腺炎、乳腺Paget病、炎性乳癌

?乳腺癌的手術術式和化療、放療、內分泌治療的指征

手術為主的綜合性治療

1、手術：

指征：早期是首選。

禁忌：①全身情況差，腫瘤遠處轉移者；②年老體弱不能耐受手術者；③呈現惡液質者；④重要臟器有嚴重疾病

（1）乳腺癌根治術——切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩I,n,ni組淋巴結的整塊切除

（2）乳腺癌擴大根治術一根治術的基礎+胸廓內動靜脈及其周圍的淋巴結（即胸骨旁淋巴結X

（3）乳腺癌改良根治術——兩種術式，一是保留胸大肌、切除胸小肌。二是保留胸大肌、胸小肌——適用I、n期

（4）全乳房切除術——切除整個乳房一適用于原位癌、微小癌和年邁體弱不宜做根治術者.

（5）保留乳房的乳腺癌切除術——切除腫瘤及腫瘤周圍l-2cm的組織，術后必須輔以化療——適用I,n期。

禁忌：多中心或多灶性病灶、無法獲得切緣陰性

（6）前哨淋巴結活檢術——適用于臨床腋淋巴結陰性者，若活檢結果陽性則需做腋淋巴結清掃，否則不做。

（7）腋淋巴結清掃術——適用于臨床腋淋巴結陽性及前哨淋巴結活檢陽性者

2、化療指征一CAF方案（環磷酰胺+多柔比星+氟尿嚏咤）——適用于①浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結轉移者，②腋淋巴結陰性而

有高危復發因素者（原發腫瘤直徑＞2，組織學分類差，ER和PR陰性,HER2過度表達）

3、內分泌治療~他昔莫芬、芳香化酶抑制劑——適用于激素依賴性I中瘤（PR、ER受體陽性）

4、M——適用干呆留乳房的乳腺癌手術后

5、生物治療

?乳腺癌診斷思路

d乳房腫塊I

乳頭凹陷

■［乳頭改變卜乳頭溢液

乳頭濕殄樣變

酒窩征

-I臨床表現卜橘皮征

卜皮膚改變卜漬場形成

衛星結節

炎性改變

卜淋巴結腫人］

U惡病質等晚期癥狀］

L定性診斷實質性

臨床首選檢化

形態不規則

（衣現診斷準確率：80%~95%

-fWl?細沙粒樣的化點

且役＜lcm的乳編足由診斷率低

血流車京

不規則腫塊影

密度高微小鈣化升粉斷凈確率90%

-①??<JJ

U輔助檢化卜邊緣仃毛刺致密腺體對比度較差

細沙粒樣鈣化

形狀不規則

定性診斷

邊界不清,具毛刺

我現

-[MRlh可伴有液化、壞足、纖維化或科化敏感性：85%-100%

［適用r?致滋型腺體

診斷早期強化

導管癌

根據來源｝

d小時痛.

原位癌

J病理分型根據浸河程度

浸澗性癌

根據激素受體情況卜

原發腫瘤卜

臨床分期N1：同側腋淋巴結轉移，可活動

同側腋淋巴結轉移,固定：

N2：

■（N：區域淋巴結）同網內乳淋巴結轉移

同傀內孔和腋窩淋巴結轉移

N3：同倒鎖骨卜淋巴結轉移

同惻鎖骨上淋巴結轉移

MO：無遠處轉移

\M：遠處轉移卜

Ml：仃遠處轉移

第二十四章胸部疾病

?多根多處肋骨骨折：多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，可導致以下表現：①反常呼吸運動/連枷

胸/浮動胸壁:軟化區較小，吸氣內陷，呼氣外膨。②縱隔撲動:軟化區較大，呼吸時兩側胸膜腔壓力不均衡，縱隔左右撲動

(吸健呼患，縱隔在健側和正中間擺動),造成PaO2下降和C02升高，靜脈回流受阻，嚴重時可致呼吸循環衰竭而死亡。

?氣胸：胸膜腔內積氣

?閉合性氣胸：氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不再繼續漏氣

?開放性氣胸/交通性氣胸：胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內

?張力性氣胸壓性氣胸：傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，胸腔內氣體不

能排出，致胸腔內氣體不斷升高。

?M：胸膜腔積血

?血氣胸：胸膜腔積血伴氣胸

?創傷性窒息：鈍性暴力作用于胸部所致的上生身(上腔靜脈分布范圍)廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。

當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內壓驟然劇增，右心房血液經無靜脈瓣的上腔靜脈系統逆流，造成末梢

靜脈及毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。

?肺爆震傷：由爆炸產生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織，導致肺組織毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂，引起嚴登市水

勝。

?胸膜肺休克：縱隔撲動，回心血量減少導致循環衰竭。

?快速致命性胸飭——需在院前急救和院內急診時給予快速有效處理

1、心臟壓塞

2、氣道梗阻

3、進行性或大量血胸

4、張力性氣胸

5、開放性氣胸

6、連枷胸

?潛在致命崢傷——注意警惕和搜尋存在畦

1、食管破裂

2、膈肌破裂

3、肺挫傷

4、心臟鈍挫傷

?胸部損傷的緊急處理

1、院前急救：基本生命支持+快速致命性胸傷的現場緊急處理

原則：

①維持呼吸道的通暢、給氧；

1).鼓勵病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥，霧化吸入

3).鼻導管吸痰，環甲膜注射

4).纖支鏡吸痰

5).氣管內插管或氣管切開

②控制外出血，補充血容量，抗休克；

③鎮痛,固定，保護脊柱(尤其是頸椎)，保持胸廓的完整性；

④迅速轉運

⑤快速致命傷的現場緊急處理

2、院內急診

(1)處理流程

（2）急癥開胸探查指征

①進行性血胸；

②心臟大血管損傷；

③嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；

④食管破裂；

⑤胸腹或腹胸聯合傷；

⑥胸壁大塊缺損；

⑦胸內存留較大異物.

（3）急診室開胸探查

1）指征

①穿透性胸傷重度休克者（進行性出血）.

②穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞

2）手術搶救成功關鍵

①迅速緩解心臟壓塞

②控制出血

③快速補充血容量

④及時回輸胸腔或心包內失血

3）穿透傷病人預后較好，鈍性傷病人生存率極低

?胸腔閉式引流適應證：

①中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸

②胸腔穿刺術治療下肺無法復張者

③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸

④拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者

⑤剖胸或胸腔鏡手術

?感染性血胸

血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸。

診斷要點：

1、癥狀：高熱，寒戰，乏力，出汗等感染的全身表現

2、抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸儲水，出現渾濁或絮狀物（無感染呈淡紅透明狀）

3、白細胞計數升高，紅白細胞計數比例達100:1可確診（胸腔積血無感染時應與周圍血相似即500:1）

4、積血涂片和細菌培養發現致病菌有助于診斷，并可據此選擇敏感抗生素

?進行性血胸

持續大量出血所致胸膜腔積血。

診斷要點：

1、持續脈搏加快、血壓降低；或雖經補充血容量血壓仍不穩定——診斷性治療.

2、胸腔閉式引流后，引流量持續3小時每小時超過200ml——術后表現。

3、血紅蛋白，紅細胞計數和紅細胞壓積進行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近，且迅速凝固——實驗室

?凝固性血胸

當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺、心頷口膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸。凝

血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動,損害呼吸功能。

診斷要點：

胸腔閉式引流量減少+體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據

?遲發性血胸

少數患者因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處凝血塊脫落，發生延遲出現的胸腔內積血，稱為遲發性血胸

?貝克三聯征：心臟壓塞典型表現。①靜脈壓升高、頸靜脈怒張；②心音遙遠、心搏微弱；③脈壓小、動脈壓降低。

第二十六章肺部疾病

?肺大皰：各種原因導致的肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內形成直徑＞1cm的含氣囊腔稱為肺大皰，

是一種局限性M氣腫，多見于肺尖地市上葉邊緣。

?胸膜下小泡：肺泡破裂后空氣進入臟層胸膜下間隙而形成，并非嚴格意義的肺大皰。

?支氣管擴張：是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成。感染與支氣管阻塞兩種互為因果的因素在支擴的形成與

發展中起到重要作用。臨床表現主要為咳痰、咯血、反復發作呼吸道和肺部感染。

?肺大皰的并發癥：

1、自發性氣胸：最常出現

2、自發性血氣胸

3、繼發感染

?肺結核的外科治療

1、肺切除術

(1)適應證

①肺結核空洞

②結核性球形病灶(結核球)

③毀損肺

④結核性支氣管狹窄或支氣管擴張

⑤反復或持續咯血

⑥其它

(2)禁忌證

①肺結核正在擴展或處于活動期

②T殳情況和心肺代償能力差

③合并肺外其它臟器結核病

(3)并發癥

①支氣管胸膜瘦

②頑固性胸腔含氣殘腔

③膿胸

④結核播散

2、胸廓成形術

是將不同數目的肋骨節段行骨膜下切除，使該部分胸壁軟組織下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一種萎陷療法。

?肺上溝瘤Pancoast瘤：侵入縱隔和壓迫位于胸廓入口的器官或組織，如第一肋、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神

經等，產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,也可引起頸交感神經綜合征/Hornor綜合征（同側上

眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等）

?副瘤綜合征：由于腫瘤產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀，如骨關節病綜合征（杵狀指、骨關節痛、骨膜增

生等、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。

?肺癌病理分型

鱗癌小細胞肺癌腺癌（最常見）大細胞肺癌

年齡男性老年男性女性老年男性

皿中央型中央型周圍型周圍型

靦生長慢生長快生長慢

敏感性放化療較敏感放化療敏感，預后最差，內早期無癥狀，放化療不敏感分化程度低，預后差

分泌

轉移途徑淋巴轉移早較早出現淋巴轉移和血道血行轉移早，淋巴轉移較晚

轉移

?肺癌臨床表現

1、早期：周圍型-無癥狀；中央型-刺激性咳嗽，血痰

2、晚期：局部壓迫或侵犯鄰近器官

①膈神經——同側膈肌麻痹

②喉返神經——聲音嘶啞

③上腔靜脈一上腔靜脈梗阻綜合征（面、頸、上肢、上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫）

④胸膜——胸膜腔積液（多為血性積液）——氣促、持續性劇烈胸痛等

⑤縱隔、食管一吞咽困難

⑥肺上溝瘤/Pancoast瘤可侵入縱隔、壓迫位于胸廓入口的器官或組織，如第一肋、鎖骨下AV、臂叢神經、頸交感神經

——①劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛、上肢運動障礙；

②Horner綜合征：同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗

3、遠處轉移：骨、腦、肝、腎上腺等

4、胸外表現—副瘤綜合征（由于腫