第一堂緒論（外科）

【重點和難點】

外科護理學的范疇

按外科疾病的病因分類

1.損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內臟破裂、骨折、燒傷等。

2.感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導致組織、器官的損害、破壞、發生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜手

術治療。

3.腫瘤絕大多數的腫瘤需要手術處理。良性腫痛切除有良好的療效；對惡性腫瘤，手術能到達根治、延長生存時間或者

緩解病癥的效果。

4.埼形先天性畸形，例如，眉裂、腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術治療。后天性畸形，例如燒傷

后瘢痕攣縮，也都需手術整復。

5.其他性質的疾病常見的有器官便阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環障礙如卜肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等：結石形

成如膽結石、尿路結石等：內分泌功能失常如甲狀腺功能亢進等，也需手術予以糾正。

二、外科護理學的開展

1.19世紀，南丁格爾在克里米亞的偉大功績，使護理工作得到了英帝國朝野的認同后，南丁格爾以此為起點，創立了護

理專業，她的人道主義推動了全世界護理學的開展。所以，現代護理學處以外科護理為先驅問世的。

2.現代外科學傳入我國雖已百余年，但在舊中國進展緩慢。建國后，外科進展極快，外科隊伍迅速壯大，外科護理也隨之

不斷開展。僅僅在半個世紀以前，人們視手術為畏途，其中很重要的原因之?就是不少病人并非死于原發病而是亡于并

發癥，尤其是嬰幼兒及年老體罰考。外科學的進展，使手術的打擊較以往輕微，新一代外科爐上，不僅為病人提供全身

心的整體護理，還能在密切觀察病情時，運用自己的學識，有針對性地采取防范措施，防止并發癥的發生或使之杜絕在

酸芽狀態。及時發現問題認真記錄，為醫生制定和更改治療方案提供依據。精湛的圍手術期護理，使外科醫生敢于擴大

手術適應證。

學習外科護理學的指導思想

ngel）提出了牛.物、心理、社會醫學模式。1980年美國護理學會提出了“護理學是診斷和治療人類對存在的和潛在的健

康問題的反響”，明確了護理專業要為人類的身心健康效勞。

2.掌握外科護理學特點外科急癥多、搶救多、臥床病人多，且病情變化多端，有效搶救時機常為時短暫。加之外科醫

生往往忙于手術，在病房時間相對較少，要求護士對自己有獻身專業的遠大理想：對病人有崇高的責任感，在需要時能

獨立思考，當機立斷，及時有效地搶救病人的生命。

3.加強理論與實踐相結合病人手術后，局部的解剖關系發生了變化，生理功能也有了變化。因此，術前、術后的問題迥

然不同，護理問題也必然隨之變化。

外科護士應具備的職業素質

第一章緒論

【自測題】

一、填空題

I.按病因分類外科護理分為、、、和其他性質的疾病。

2.年，我國成功搶救了一例大面積燒傷病人。

3.年，世界首例斷肢再植在我國獲得成功。

二、簡答題

1.簡述外科護士應具備的素質。

第二章水、電解質、酸堿代謝失衡病人的護理

【重點和難點】

第一節概述

體液的組成及分布

體液可分為細胞內液和細胞外液兩局部，其量與性別、年齡及胖瘦有關。成年男性的體液量約為體重的60%,成年女性

的體液量約占體重的50%。兩者均有±15%的變化幅度。

細胞內液那么男性約占體重的40%,女性約占體重的35%。細胞外液那么男、女均占體重的20%。細胞外液又可分為血

漿和組織間液兩局部.血漿量約占體重的S%,州織間液垃約占體重的15%c

細胞外液中最主要的陽離子是Na+,主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質。細胞內液中的主要陽離子是K+和Mg2+,

主要陰離子為HPO42+和蛋白質。細胞外液和細胞內液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310mmol/Lo

體液平衡及滲透壓的調節

通過神經?內分泌系統和腎臟進行。體液失衡時，先通過卜丘腦-垂體后葉?抗利尿激素系統恢復和維持體液的正常滲透壓，

然后通過腎素-血管緊張素-醛固的系統恢復和維持血容量。但在血容量銳減時，人體以犧牲體液滲透壓為代價，優先保證

桿恢復血容量，使重要生命器官的灌注得到保證。

酸堿平衡的維持

血液維持PH7.35?7.45,有賴于血液的緩沖系統、腎的排酸和肺的呼吸功能的調節。

MEQ/日，經血液緩沖，特別是經過HCO3-/H2c03的緩沖，使HCO3-/H2c03維J寺在20/1。其次是細胞代謝過程中產生

飲CO2和水結合成H2c03,經血紅蛋白緩沖，使血液中PH維持在7.4。

2.肺通過排出或積存C02來調門血液中的H2CO3濃度。

MEQ,保存Na+的作用以調節HCO3-,使血液中的HCO3-/H2c03維持在20/1。

體液代謝的失調

一、水和鈉的代謝紊亂

根據水和鈉喪失的比例不同，將缺水分為高滲性缺水、低滲性缺水和等滲性缺水。

（-）高滲性缺水是指缺水大于映鈉，無論何種原因引起的高滲性缺水，血清鈉的濃度均高于150mmol/L。常見病因

有：I.攝入水分缺乏。2.水分喪失過多。臨床表現有：輕度缺水失水量約占體重的2%?4%,除口渴外，無其他病癥：中

度缺水失水量約占體重的4%?6%,有極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高。唇舌枯燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常

有煩躁不安；重度峽水失水量超過體重的6%,除有上述病癥外，出現燥狂、幻覺、詢妄、甚至昏迷。

處理原那么應盡早解除病因。無法口服的病人，可靜脈滴注5%GS或0.45%N.S°補液量=［血鈉測得值（minol/L）-

血鈉正常值（n】mol/L）］X體重（kg）X4。為防止輸入過量而致血容量的過分擴張及水中毒，計算所得得補水量不宜在

當天一次輸入，一般可分在二天內補洽。

（二）低滲性缺水乂稱為慢性缺水或繼發性缺水。此時水和鈉同時缺失，但缺鈉多于缺水，故血清鈉低于135mmol/L,

細胞外液呈低滲狀態。常見病因有：I.胃腸道消化液持續喪失。2.大創面的慢性滲液：3.應用排鈉利尿劑；4.等滲性缺水

治療時補充水分過多。臨床表現行：輕度缺鈉，由于組織間液的下降比血漿的下降更明顯，病人感覺疲乏、頭暈、手足

麻木，口渴不明顯，尿中的鈉和氯減少；中度缺鈉，除上述病癥，由于血容量的急劇下降，病人出現惡心、嘔吐、脈細

速，血壓不穩或下降，脈壓變小，淺瞭脈萎陷，視力模糊，站立性昏倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯：重度缺鈉，病

人將出現一系列休克病癥。

治療原那么積極治療原發病，靜脈輸入含鹽溶液或高滲鹽水。輕、重度缺鈉病人，一般補充5%GN.S：重度缺鈉病人，

先輸晶體溶液，如林格氏液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，以補充血容量，再靜脈輸高滲鹽水，以進一步詼復細胞外液的

滲透壓。

需鈉量=［正常血鈉值（mmol/L）-測得血鈉值（mmol/L）上體重（kg）>0.6（女性為0.5）

（三）等滲性缺水水和鈉成比例喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也可保持正常。又稱為急性缺水

或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發生。常見病因有：1.消化道地急性喪失。2.體液喪失在感染區或軟組織內。臨

床表現有：病人出現惡心、嘔吐、厭食、口唇干裂、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等病癥，但不口渴。當短時間內體

液喪失達體重的5%時，可表現血容量缺乏的病癥。

處理原那么原發病的治療非常重要。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，但應注意大量補充等滲鹽水時因其

含氯量高于血清氯含量，有導致高氯性酸中毒的危險。而平衡鹽溶液內電解質含量與血漿相似，用于治療將會更為合理

和平安，常用的有乳酸鈉和林格氏液,

（四）水中毒又稱為稀釋性低鈉血癥。系指機體的攝入水總量超過r排出水量，以致水分在體內潴留，引起血漿滲透

壓下?降和循環血量增多.常見病因有：1.各種原因所致的抗利尿激素分泌過多。2.腎功能不全，排鈉能力卜.降。3.機體攝入

水分過多或接受過多的靜脈輸液。臨床表現有：急性水中毒可因腦細胞腫張可造成顱內壓增高。慢性水中毒的病癥往往

被原發疾病的病癥所掩蓋。可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增

多。

處理原那么水中毒一經診斷，應立即停止水分攝入。程度較輕者，在機體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度

嚴重者.除禁水外.壞需要利尿劑的應用以促進水分的排出.

二、鉀代謝異常

mmol/Lmmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因：1.長期進食缺乏。2.應用利尿劑，腎小管性酸中毒，急性

腎衰竭的多尿期，以及醛固酮過多等，使鉀從腎排出過多。3.補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。4.嘔吐、持續胃腸減壓、

腸瘦等，鉀從腎外途徑喪失。5.鉀向組織內轉移。臨床表現有四肢軟弱無力，肌腱反射減退或消失，口苦、惡心、嘔吐和

胺麻痹等胃腸道改變的病癥。

處理原那么應盡早治療造成低鉀血癥的病因，以減少或中止鉀的繼續喪失。補鉀量可參考血清鉀降低程度，能口服者，

給予10%KCl10?20ml/次，每日三次,不能口服者，靜脈滴注10%KCI40?50ml,嚴重時,補鉀60?80mL一般以尿

量超過40ml/h方可補鉀：補鉀濃度不宜超過40mmol/L（相當于3g）：補鉀速度不宜超過80滴/min。

mmol/Lmmol/L,都會行EKG的異常變化。典型的EKG改變為早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現QRS增寬，PR

間期延長。

處理原那么：1.停用一切含鉀的藥物或溶液：2.降低血清鉀濃度：A、輸注碳酸氫鈉溶液：B、輸注葡萄糖溶液及胰島素;

3.對抗心律失常：10%葡荀糖酸鈣加等量25%葡萄糖溶液靜脈推注，其作用持續缺乏1小時，必要時可重復推注：

第三節酸堿平衡的失調

代謝性酸中毒

臨床最常見的酸堿失調是代謝性酸中毒。是指體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3-喪失過多。常見病因有：1.堿性

物質喪失過多，見于腹瀉、腸痍、坦疹和胰疹等使HC03-喪失過多。2.酸性物質過多嚴肅損傷、腹膜炎、高熱或休

克，分解代謝增加及無氧孝解過程中產生的酸性物質。3.腎功能不全造成HCO3-吸收減少或（和）內生性H+不能排出體

外。

臨床表現較典型的病癥為呼吸深而快，呼出氣體中帶有酮味。血氣分析示pH值V7.35及BE<-5。

治療病因治療應放在代謝性酸中毒治療的首位。嚴重者，需應用堿劑治療。臨床上根據酸中毒嚴重程度，補給5%碳酸

氫鈉溶液的首次劑量可100?250ml不等。在用藥后2?4小時且查動脈血氣分析及血漿電解質濃度，根據測定結果再決

定是否需繼續輸給及量。治療過程中應注意糾治可能出現的低鉀血癥或低鈣血癥。

代謝性堿中毒體內H-喪失或HCO￡增多可引起代謝性堿中毒。

族因有：I.胃液喪失過多。2.缺鉀。3.利尿劑的作用。4.堿性物質攝入過多。一般無明顯病癥，有時可有呼吸變淺變慢或

神經精神方面的異常。血氣分析示pH>7.65,BE>+5o積極治療原發病。伴休克者，應盡快恢復血容量，糾正體液失

調,如補充右旋糖昔，輸全血等。輕度代謝性堿中毒，如由低氯引起的用5%GN.S。危重病人，能口服的給予10%KCI10ml,

3?4次/日，補酸，如有低鈣者，補給10%氯化鈣20nli靜推。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒的典型血氣分析值是PH下降，二氧化碳分壓增高，BE增河。結合病例分析呼吸性酸中毒的病因。在外科,

呼吸性酸中毒的常見病因有：原有肺部疾患，術后并發肺部感染；使用過量的麻醉劑，抑制呼吸中樞；腹部手術后疼痛,

使呼吸減弱。

治療改善通氣，如吸痰、氣管切開、吸氧等。注意有慢性支氣管炎的呼吸性酸中毒病人的給氧應為低流量、低濃度吸

氧。

匹、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒的典型的血氣分析值是PH增高，?.氧化碳分壓下降，BE下降。結合病例分析呼吸性堿中毒的病因及治療

過程。常見病因：過度換氣綜合征；高熱：肝昏迷：敗血癥：自動通氣器械使用不當；術后病人。臨床表現有呼吸深快;

手足抽搐或發麻；心跳加速等。血液pH值增高，PaC02<4.0kPa（30mmHg）o

治療應積極處理原發疾病。用紙袋罩在口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PaCO20如系呼吸

機使用不當所造成的通氣過度，應調整呼吸機。靜脈注射葡萄糖鈣可消除手足抽搐。

第四節護理

一、護理評估

1.一般狀況了解年齡、性別、體重、體型（胖瘦）及有無重要臟器的伴發病。

2.身體狀況包括局部和全身。

3.實驗室檢查結果。

4.心理和社會支持狀況。

1.體液可分為和兩局部,成年男性的體液量約為體重的％，成年女性的體液量約占

體重的%o細胞內液男性約占體重的％,女性約占體重的％。

2.細胞外液可分為和兩局部。血漿量約占體重的%,組織間液量約占體重的％。

3.正常成人血清鈉是o

4.正常成人血清鉀為o

5.外科病人最易發生缺水。

6.高血鉀最危險的情況是:

7.高血鉀典型的心電圖改變為早期T波，QT間期,隨后出現QRS,PR間期。

三、單項選擇題

1.高滲性缺水首要表現為0C.等滲性脫水

A.煩躁D.急性水中毒

B.口渴6以.下與低鉀血癥原因無關的是0

C,粘膜枯燥A.禁飲食

D.尿量減少B.急性腎功能衰竭少尿期

2.低鉀血癥時靜脈補鉀濃度不超過C.長期使用利尿劑

0D.頻繁嘔吐

B.20mmol/L7.高溫環境下作業，大量出汗，最

C.30mmol/L易導致（）

D.40mmol/L低滲性缺水

E.50mmol/L高滲性缺水

3.代謝性酸中毒最典型的病癥姥0等滲性缺水

A.呼吸深而慢低鉀血癥

B.呼吸淺而快高鉀血癥

C.呼吸深而快四、多項選擇題

4.慢性腸梗阻患者，10天來每天嘔I機.體對酸堿平衡的調節機制有

吐大量胃腸液，每天給其輸液為：（）

10%葡萄糖溶液3000ml.5%葡萄糖2.可引起高滲性缺水的有（）

鹽水500ml。患者出現精神錯亂，3.高滲性缺水的主要表現為（）

共濟失調，躁動,將迷。應考慮出C.尿少，比市;高

現04低.鉀血癥時可出現（）

A.高滲性非陽性昏迷5高.鉀血癥常見于（）

B.肺水腫6代.謝性酸中毒常見的主要表現為

C.水中毒（）

D.低鉀血癥7.可引起代謝性堿中毒的因素有

5.食道癌梗阻患者飲食困難20余天（）

入院，口渴嚴重，血清五、簡答題

Na+157mmol/L,該患者屬于（）2簡.述代謝性酸中毒的主要病因。

A.商沙性脫水3.的述低滲性缺水的主要原因。

B低滲性脫水

六、病案分析

患者，男性，54歲，體重50kg.因反復嘔吐20天入院，病人嘔吐發生在下午或晚上，吐出物為酸臭含食物

殘渣的胃液，感全身乏力，起立昏倒，尿少，血清Nai25mmol/L,EKG示T波低平，ST段降低，QT間

期延長。

請分析

1、可能為哪種體液失衡？還應做哪些檢衣？

2、應如何補液？

第三章外科休克病人的護理

【重點和難點】

一、概述

休克(shock)是由于機體受到各種強烈致病因素的損害，引起有效循環血量銳減，全身血流灌注缺乏

導致廣泛的細胞缺氧和生命器官代謝功能障礙所引起的臨床綜合征。可分為低血容量性、感染性、心源性、

神經性和過敏性休克五類。其中低血容量和感染性休克在外科最常見。

有效血容量減銳減及組織灌注缺乏是各類休克共同的病理牛.理根底。其他與休克發生有關的病理生理過程

還包括微循環改變、細胞代謝障礙和重要內臟器官繼發性損害。

二、臨床表現

1.休克代償期：煩躁、皮膚蒼白、肢端發涼、脈壓差小、脈搏細弱而快、尿量減少。

2.休克失代償期：神志冷淡、反響遲鈍、口唇或肢端發綃、冷汗，呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及

尿少或無尿，甚至皮膚瘀斑、消化道出血。

三、診斷

早期診斷包括：臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等病癥者，應疑有休克。

確定診斷：有以下征象可確定診斷①收縮壓V12.0kPa(90mmHg),脈壓V2.7kPa(20mmHg)。②表情冷淡、

煩躁不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發維等。③尿量明顯減少④出現代謝性酸中毒。

三、休克患者的監測

(一)一般監測

I.精神狀態神志的改變先于血壓下降。

2.皮膚溫度、色澤是體表血流程流情況的標志。如患者的四肢溫暖，皮膚枯燥，輕壓指甲或口唇時，

局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，說明末梢循環己恢復、休克好轉：反之那么說明休克情

況仍存在。

3.血壓收縮壓＜90mmHg.脈壓COmmHg是休克存在的表現；血壓上升.脈壓增大那么是休克好轉

的征象。

4.脈率脈率細速多出現在血壓下降之前。

5.尿量尿量和尿比重是反映管血液灌注情況的有用指標。休克時尿量＜25ml/h,當尿量維持在30ml/h

以上時，那么休克已糾正。

(：)特殊監測

1.中心靜脈壓(CVP)中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段性靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量

及心功能狀況方面一股比動脈壓要早。CVP的正常值為().49?0.98kPa(5~10cmH2())。當CVP＜0,49kPa時，

表示血容量缺乏：高于L47kPa(15cmH20)時，那么提示心功能不全或循環負荷過重；假設CVP超過

1.96kPu(20uuH20)時，那么表示存在充血性心力哀竭。

2.肺動脈楔壓(PAWP)正常值為0.8~2kPa(6~l5mmHg)；V0.8kPa提示血容量缺乏(較CVP敏感)；＞

2.4kPa提示輸液過量、心功能不全：假設＞4kPa,將出現肺水腫。

3.心排出量(CO)和心臟指數(CI)CO是心率和每搏排出量的乘積.成人CO的正常值為4~6L/min；單位

體外表枳上的心排出量便稱作心臟指數(CI),正常值為2.5?3.5L/(min-m2)。對治療心源性休克尤其重

要。

4.動脈血氣分析動脈血氧分壓(Pa02)正常值為IO.7~13kPa(8O?100mmHg)：當降至4kPa時，組織便已處

于無氧狀態。動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8~5.8kPa(36-44mmHg)oPaC02高于8.0kPa(60

mmHg),吸入純氧仍無改善者那么可能是ARDS的先兆。動脈血pH值正常為7.35~7.45。通過監測pH、

喊剩余(BE)、緩抑堿(BB)和標準重碳核鹽(SB)的動態變化有助于:解休克時限硬平衡的情況。

5.動脈血乳酸鹽測定正常值為l-1.5mmol/L,休克時間越長，動脈血乳酸鹽濃度越高。

6.DIC的檢測當以卜五項檢查中出現三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞病癥和出血傾

向時，便可診斷DIC。包括血小板計數低于80X109/L；凝血酣原時間比對照組延長3秒以上；血漿纖

維蛋白原低于1.5g/L或呈法行性降低；3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性：血涂片中破碎紅細胞超過2%

等。

7.胃腸粘膜內pH(in〔ramucosalpH,pHi)值監測假設pHi持續降低，說明組織灌注和氧合作用缺乏，對

外科危重患者的休克、全身性嚴重感染、MODS均有預警作用。

四、治療

(一)一般緊急治療

I.保持患者安靜，休克患者應就地進行搶救。

2.體位采取去枕平臥位，腿抬高20-30°,以減輕呼吸時的負擔和增加回心血量。昏迷、消化道出血、

合并顱腦外傷等患者，頭偏向一側（頸椎骨折者禁用），防止舌跟后墜或嘔吐物阻塞咽喉與氣道。

3保暖

4.枳極處理引起休克的原發傷、病。

5.保持呼吸道通暢，給氧。

（二）補充血容量

建立良好靜脈通道，迅速補足有效循環血量，是休克治療中的首要措施。

2.補充血容量：一是補充的數量要足，二是指應注意補充液體的種類和成分。原那么上失血補血，失水補

水，丟多少補多少。

血容量補足的根據是：

（1）神情安寧，毛細血管充盈度好，皮膚紅潤溫暖。

（2）收縮壓＞90mmHg,脈壓＞30mmHg。

⑶脈率＜100次/min,尿量＞30ml/小時。

（4）血紅蛋白回復根底水平,血液濃縮現象消失。

（三）血管活性藥物的應用

（四）枳極處理原發病對不同病因引起的休克需迅速處理其病因，去除原發病灶。如過敏性休克應去除

過敏源：心源性休克應增強心功能，糾正心律失常；出血性休克應迅速恢復有效循環血量，盡快止血，有

內臟大出血者應及早手術，以控制出血：感染性休克的患者應枳極治療其感染病灶。在創傷性休克、感染

性休克和低血容量性休克患者的救治中，如一系列抗休克治療后休克還不能及時糾正時，應在抗休克的同

時及早采取相應的手術治療。

（五）糾正酸堿失衡

（六）抗凝藥物的應用

（七）維持重要器官功能的護理

五、護理

（一）護理評估

1.健康史了解引起休克的各種原因，如有無大量失血、失液、嚴重燒傷、損傷或感染等。

2.身體狀況意識和表情、皮膚色澤及溫度、血壓與脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重

4.心理和社會支持狀況

（二）護理問題

1.體液缺乏與大量失血、失液有關。

2.心輸出量減少與體液缺乏、回心血量減少或心功能不全有關。

3.組織灌注量改變與大量失血失液引起循環血量缺乏所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關。

4.氣體交換受損與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有美。

5.有感染的危險與免疫力降低有關。

6.體溫過高與細菌感染有關，

7.有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。

（三）護理措施

L補充血容量，恢復有效循環帆量:專人護理：建立靜脈通路；合理補液；記錄出入量：嚴密觀察病情變化。

2.改善組織難注：休克體位：伙用抗休克褲；應用血管活性約物

3.增強心肌功能

5.預防感染

7.預防意外損傷

【自測題】

一、名詞解釋

二、填空題

1.抗休克首要而根本的措施是。

2.失血兩超過血容量的即可發生休克。

3.休克時微循環變化可分為、、.

4.外科最常見的休克是及o

5.CVP的正常值是。

6.休克常采取頭和軀干太高°,下肢抬高°體位，以增加回心血量。

三、單項選擇題

1.失血性休克患者，經積極治療后主要的處理原那么是()

測中心靜脈壓20cmH2O.血壓A、快速補充液體

80/50mmHg,應考慮為B、給予大量鎮靜藥物

------------()C、積極治療休克的同時進行手術

A.血容量嚴重缺乏探查止血

B.心功能不全D、主要為輸血以補充血容量

C.容量血管過度收縮E、應用大量抗生素控制感染

D.容量血管過度擴張四、多項選擇題

2.抗休克首要而根本的措施是1.休克病人的急救措施包括

----------()()

A.補充血容量A.積極處理原發病

B.改善心功能°-30°

C.糾正酸中毒C.保持呼吸道通暢

D.改善周圍血管張力D.注意保暖

3.各類休克的共同點為2.屬于休克早期的臨床表現有

()

A、血壓下降A.煩躁不安

B.有效循環血量的急劇減少B.四肢濕冷

C、皮膚蒼白C呼吸淺促

D、四肢海冷D.脈壓增大

E、煩躁不安3.以下表達正確的選項是

4.休克代償期的突出表現是()

A、CVP正常，BP低，應加快輸液

A、精神狀態改變B、CVP高，BP正常，應用血管收

B、脈搏細速縮劑

C、血壓下降，脈壓變小C、CVP低，BP低，應加I快輸液

D、血壓正常，脈壓變小D、CVP高，BP低，應用強心劑

E、血壓下降，脈壓正常E、CVP低,BP低，應用血管擴張

5.失血性休克輸入貯存過久的庫劑

存血，易引起-一()4.常用擴充血容量的液體包括

A、高鈉血癥0

B、低鈣血癥A、電解質液

C、低鉀血癥B、右旋糖酊

D、低鈉血癥C、全血及血漿

E、高鉀血癥D、5%葡萄犍液

6.患者腹部外傷合并出血性休克，E、10%葡曲楠液

五、簡答題

1.簡述休克病人的急救處理原那么。

六、論述題

患者，男性，35歲，因騎自行車被汽車撞倒，右上腹有疼疝，頭昏、乏力，急診入院。查體：T，C,Pl20

次/分，BP80/50mmHg,右上腹無傷口，皮膚有瘀斑，腹肌稍緊眩，右上腹深壓痛，有移動性濁音，腸鳴

音減弱，腹腔穿刺抽出多量不凝固的鮮血。

1患.者可能的醫療診斷是什么？

2.該患者的主要護理診斷工程有哪些？應采取哪些護理措施？

第四章麻醉病人的護理

【重點和難點】

第一節概述

一、分類

麻醉方法分為全身麻醉和局部麻醉兩大類。前者又分為吸入麻醉、靜脈麻醉及復合麻醉；后者又分為

外表麻醉、局部浸潤、區域阻滯、神經阻滯及椎管內麻醉（包括蛛網膜卜.腔阻滯及硬膜外腔阻滯）。

二、麻醉前準備

1.病情評估為了增強病人對麻醉和手術的耐受力，麻醉前應盡力改善病人的營養狀況，糾正生理功能紊

亂，治療潛在內科疾病，使病人各實質器官功能處于良好狀態。

2.為預防麻醉下的嘔吐和誤吸，成人選擇性手術，麻醉前12小時內禁食、4小時內禁飲。乳嬰兒于麻醉前

4小時內禁飲和哺食。術前晚應灌腸或給輕西劑。急癥手術亦應適當準備，飽胃病人又不得不在全府下施

行手術時，可先作清醒氣管插管，能主動地先控制呼吸道為佳。

病人的精神病癥

4.麻醉前還應檢查和準備麻醉時必需的器械和藥品。

二、麻醉前用藥

（-）目的：①消除病人對手術的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強止痛效果。③減少口腔和呼吸道的

分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發癥。④抑制迷走神經反射，預防手術中發生嘔吐，心律失常

或心跳驟停的意外。

（二）常用麻醉前用藥

I.鎮靜催眠藥與安定藥：常用者有苯巴比妥鈉、安定、異西嗪等。

2.鎮痛藥:常用哌替喘和嗎啡。

3.抗膽堿藥：常用阿托品或東葭若堿。

（三）麻醉前用藥選擇術前晚可口服催眠藥或安定藥，術日麻醉前半小時肌注鎮靜催眠藥或安定藥，

劇痣病人加用鎮痛藥，全麻或椎管內麻醉病人加用抗膽堿藥o

第二節全身麻醉

全身麻醉（簡稱全麻）是麻醉藥對中樞神經系統的抑制，呈現可逆的知覺和神志消失狀態，也可有反射抑

制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。

一、吸入麻醉

麻醉藥經呼吸道吸入進入血循環，作用于中樞神經系統而產生麻醉作用者，稱為吸入麻醉。常用的吸

入麻醉藥有乙悔、氟烷、安氟糙、異氟醛及氧化亞氮等。

二、靜脈麻醉

將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經系統而產生全麻狀態者稱那脈麻醉。常用藥;行硫噴妥鈉、氯胺酮和

羥丁酸鈉等。

三、復合麻醉

復合麻醉又稱平衡麻醉。為r彌補單?的麻醉藥及方法缺乏，常以多種藥或方法合理組合，借以發揮優勢，

取長補短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨

床研究和使用最廣的一種方法。

復合麻醉內容由三局部組成：①安靜或意識抑制。②鎮疝和抑制反射。③肌肉松弛。

四、全身麻醉的并發癥

（-）呼吸系統的并發癥

1.嘔吐、反流與室息嘔吐或反流物易造成誤吸，血引起呼吸道阻塞、室息或吸入性肺炎等，為全麻主要

危險之一。

2.呼吸道梗阻按部位分成呼吸道梗阻和卜呼吸道梗阻或兩者兼而有之。按性質分成機械性梗阻如占后墜、

分泌物或異物阻塞及機能性梗阻如喉或支氣管痙攣。

（二）循環系統并發癥

1.低血壓

2.心律失常

3.心搏驟停

五、全麻病人的護理

（一）護理診斷

3.潛在并發癥：惡心、嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、

心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等

（-）護理措施

1.緩解焦慮和恐懼。

2.告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識。

3.加強并發癥的觀察、預防和處理。

4.保持呼吸道通暢。

5.維持循環功能。

6.防止意外發生。

第三節局部麻醉

局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區域的神經傳導而產生麻醉作用，簡稱局麻。常用的局麻藥

有酯類如普魯卜因、丁K因及酰胺類如利多卡因等。

一、局部麻醉方法

（一）外表麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜外表，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經未梢以產

生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。方法有點滴、涂敷、噴霧、

灌注等。常用藥為0.5?1%丁卡因，一次限量為40亳克，2%利多卡因，一次限量為200亳克。囚粘膜

供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故外表麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1/4?

1/2。

（二）局部浸潤麻醉將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內，使神經末梢發生傳導阻滯，稱為局

部浸澗麻醉。其方法是先在皮膚切口?端皮內注射?皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘

時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術。然后分層注射，即

由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范困。注藥時應將校大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組枳

內產生水壓作用，即為張力性浸澗，因此麻藥能與神經未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每

次注藥前都要網抽注射器，以免誤注入血管內。常用0.5?1%普魯卡因，一次總量不超過1克。

（三）區域阻滯麻醉采用局部浸澗的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大

浸潤，由點成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區域，對F術區形成一包圍圈，以阻海神經纖維

的向心傳導，即為區域阻滯麻醉。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優點是能防止穿刺病理組織，

不會使手術區的局部解剖因注藥難以辯認。

（四）神經阻滯麻醉將局麻藥注射于神經干（叢或節）的周圍，以阻滯其神經傳導，使該祖經支

配區產生麻醉作用，稱神經阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產生較大的無痛區，效果好而平安，常用臂

叢阻滯，頸叢陽滯等。

第四節椎管內麻醉

一、蛛網膜下腔滯麻醉

將局部麻醉藥注入蛛網膜下腔，阻滯脊神經根，稱為蛛網膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻。如

取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網膜卜腔，僅阻滯第3、4、5快神經，即麻醉范圍只限于肛門會陰

區，稱鞍區麻醉，簡稱鞍麻。

（一）適應證和禁忌證

適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經系統疾病，如腦膜炎、脊髓前角

灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、

島血壓、冠心病等。④腹水或鼓腔內巨大腫痛。⑤凝血機能障礙＜

（二）并發癥

I.血壓卜.降多發生在麻醉平面過高和術前準備缺乏或一般情況較差的病人，麻醉開始后應保存靜脈

通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg并加快輸

液。對于因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，那么應暫苧手術刺激，靜注阿托品0.5mg,必要

時使用血管收縮藥。

2.呼吸抑制胸段有神經阻滯后，肋間肌麻痹，出現呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵

病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，那么呼吸停止，應立即作人工呼吸

進行急救，同時應注意循環及相應處理。

3.頭痛腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓卜降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛。

多發生于麻醉后I?3天，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。預防腰麻后頭痛應采用26G細腰穿針，

防止屢次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。頭疝發生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對癥治療，

必要時用生理鹽水(或右旋犍肝)作硬膜外腔填充。

4.尿潴留主要由于舐神經麻醉后，膀胱功能恢復晚，多見于肛門或會陰部手術后，術中快速輸液導

致膀胱過早充盈或術后傷口疼痛均可影響排尿。發生尿潴留后應予熱敷、理療、針刺、導尿等對癥史理。

二、硬脊膜外腔阻滯麻辭

將局麻藥注入硬行膜外腔，阻滯行神經要，使軀干的某一節段產生麻醉作用，稱硬膏膜外腔阻滯麻醉，

簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。假設將局麻藥從舐裂孔注入舐管，阻滯舐或其它脊神經根，那么稱他管阻

滯或舐管麻醉。是硬膜外阻滯的一?種。

(-)適應證和禁忌證

理論上講，凡脊神經支配區域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中

最常用于腹部、胸壁及卜肢手術。禁忌證與腰麻相同。

(二)并發癥

最常見的并發癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的并發癥是全脊髓麻醉和神經損傷(截癱)。

1.全脊髓麻醉主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網膜下腔，引起全脊髓包括脊神經根的阻滯，結果造

成呼吸和心跳停止。預防應著重加強正規操作，堅持使用試驗劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和

麻醉平面的變化，使用連續法比擬平安。一旦發生全脊麻后，應立即給氧和氣管內插管施行人工呼畋，同

時用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時那么需立即作胸外心臟按摩，假設能及時發現和搶救，多無嚴重后

果。

2.截癱由于神經損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經根,

如血腫或膿腫壓迫。為免除造成永久性截癱，應早期發現和及時治療。直接損傷脊神經根的治療包括理療、

給予維生素.激素等對癥療法。硬膜外麻醉后發生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經根受

刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數口或數周后出現全身病癥如頭痛、畏寒、發熱及

白血球增多。在觀察過程中應重視脊髓受壓的早期病癥和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。

椎管內造影有確診價值。確診后應及早作椎板切除減壓術。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導管中常發生出

血，但因此而發生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關。其臨床特點

是麻醉平面不消失，或平面縮小后又擴大，并很快出現癱瘓病癥者。如疑心有血腫壓迫，應爭取在6小時

之內施行椎板切除和去除血腫手術，可望完全恢復，如超過72小時那么預后不良。

三、護理

(一)蛛網膜下腔麻醉護理

1.麻醉前護理：禁食、禁飲，測量生命體征，詢問病史

2.麻醉后護理：臥位：去枕平臥6-8h,監測血壓，必要時吸氧。

(-)硬膜外麻醉護理

1.麻醉前護理：同蛛網膜下腔麻醉

2.麻醉后護理：去枕平臥4-6人監測生命體征，觀察并發癥。

【自測題】

一、名詞解料

二、填空題

1.腰麻后頭痛常發生于麻醉后天。屬于頭痛

2.臨床麻醉方法分為：、、、復合麻麻、根底麻麻。

3.硬膜外麻醉后護理，病人回病房后需平臥。

4.根據全身麻醉藥物給藥途徑的不同，nJ■將全麻分為和兩大類。

5成.人選擇性手術麻醉前內禁食，內禁飲。

三、單項選擇題

1.硬膜外麻醉最危險的并發癥是分泌的藥物是--------()

--------------()A.安定

A.全脊確麻醉B.東葭若堿

B.硬膜外血腫C.巴比妥鈉

C.低血壓D.哌替嚏

D.高血壓3.笑氣的另一個名稱是

2.以下麻醉前給藥具有抑制腺體-----------------()

A、氧化亞氮全麻未清醒，應采取的體位是一

B、一氧化氮（B）

C、二氧化氮A、去枕平臥位

D、五氧化二氮B、去枕平臥頭偏向一側

E、氧化氮C、頭高足低位

4.因胃潰瘍行胃大部切除術，為防D、側臥位

止麻醉中發生誤吸或嘔吐的危險，E、半坐臥位

應囑患者禁食...............7.因急性闌尾炎在腰麻下行闌尾

（）切除術，術后去枕平臥6h是防止-

A、4-6h（）

B、3-6hA、頭痛

C、8-12hB、嘔吐

D、12h以上C、切口疼痛

E、l-2hD、血壓下降

5.麻醉前給抗膽堿藥的主要作用E、呼吸抑制

是----------（）8.全身麻醉患者清醒前最重要的

A、鎮痛護理是........（）

B、鎮靜A、切口觀察

C、抑制交感神經興奮B、注意保暖

D.對抗局麻藥的聲性作用C.防止意外損傷

E、減少呼吸道分泌物D、保持呼吸道通暢

6.在全麻下進行膽囊切除術，術后E、保持安靜

四、多項選擇題

1.簡述硬膜外麻醉的術中常見并發癥。

2.麻醉前給藥的目的。

第五章手術室管理和工作

【重點和難點】

一、手術人員的分工與職責

手術室由麻醉科領導和管理，在醫教部、護理部及外科主任的共同指導下，與手術科室及其他輔助科室密

切配合，共同完成手術治療和搶救工作。

1.術者：決定手術操作方案及方法，組織全手術過程和完成主要手術操作步驟。

2.第?助手：負責手術區皮膚消毒、鋪單，協助手術者止血、結扎、縫合等。

3.第二助手：負貢暴露手術區、拉鉤、吸血、剪線等。

4.麻醉醫生：負責手術病人的麻醉、監測、輸血、輸液，蘇醒前后的觀察及處理等。

5.巡回護士職責（術前）：提前進入手術間，根據需要準備各類手術物品檢查手術床、無影燈、吸引器、電

刀、手術臥具等儀器、設備功能是否良好，并正確使用核對患者姓名、病區、床號、住院號、手術名稱及

部位等，并做好心理護理：建立靜脈通道，配合麻醉醫生完成麻醉工作：在手術者的指導下正確擺放手術

體位；協助皮膚消毒、鋪無的單，穿手術衣，安排各類人員就位,

6.巡回護士職責（術中）：招手術所需的無菌物品供給至無菌臺上與器械護士、手術第二助手在術前、關

閉切口及術后共同仔細清點手術物品并記錄；堅守崗位，密切關注手術進展，密切觀察病情變化，隨時調

整燈光、體位等，聯絡相關人員準確執行術中醫囑，完成各項治療；嚴格執行無菌操作技術原那么，并進

行無菌管理和監督。

7.巡回護士職責（術后）：協助醫生包扎傷口，固定各種引流管及其他管道，護送患者平安離開手術間；全

麻患者在蘇醒期間做好復蘇護理：清潔、整理、補充、消毒手術間內一切物品，定位歸原，處于備用狀態。

8.洗手護士