護理常用評估單分類與應用匯報人：文小庫2025-05-18目錄02疼痛評估單01入院評估單03壓瘡評估單04跌倒風險評估單05生活能力評估單06專科評估單01入院評估單基礎生命體征記錄規范6px6px6px測量患者腋下或口腔體溫，并記錄在相應表格中。體溫記錄患者呼吸頻率和呼吸模式，注意是否有呼吸困難或呼吸急促。呼吸測量患者橈動脈或其他大動脈的脈搏，并記錄頻率和節律。脈搏010302測量患者上肢血壓，包括收縮壓和舒張壓，并記錄測量結果。血壓04了解患者家族中是否有遺傳疾病、慢性病等。家族病史了解患者吸煙、飲酒、飲食習慣等生活習慣。生活習慣01020304詢問患者是否有慢性病、手術、過敏、用藥史等。既往病史了解患者曾接受過哪些治療，包括藥物治療、手術等。既往治療情況患者病史采集內容對患者進行壓瘡風險評估，以便采取預防措施。壓瘡風險評估風險評估模塊構成評估患者跌倒風險，并采取適當的防護措施。跌倒風險評估對患者進行疼痛評估，并記錄疼痛部位、程度等信息。疼痛評估評估患者營養狀況，確定是否需要制定特殊飲食計劃。營養評估02疼痛評估單疼痛分級工具應用數字評分量表（NRS）將疼痛程度用0-10的數字表示，由患者選擇最符合自己疼痛程度的數字。面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺模擬評分量表（VAS）通過患者面部表情的變化來判斷其疼痛程度，適用于無法用語言表達疼痛的患者。以一條直線表示疼痛程度，患者在線上標記自己的疼痛程度。123動態評估流程設計入院評估病情變化評估定時評估評估記錄患者入院時進行首次疼痛評估，確定疼痛程度和部位。根據患者病情和治療方案，設定評估時間間隔，如每天評估一次或疼痛時隨時評估。患者疼痛程度發生變化時，及時進行評估，以調整治療方案。每次評估結果詳細記錄，包括評估時間、疼痛程度、疼痛部位等信息。干預措施關聯記錄藥物干預記錄患者使用的止痛藥名稱、劑量、使用時間以及疼痛緩解效果。01非藥物干預如物理治療、心理治療等，記錄具體措施、實施時間和效果。02護理干預如疼痛部位的按摩、冷敷或熱敷等，記錄實施時間、效果及患者反應。03效果評價對干預措施的效果進行評價，為后續治療提供依據。0403壓瘡評估單感知能力評估患者對壓迫和剪切力的反應程度，包括感覺遲鈍、完全喪失感覺等情況。潮濕度評估患者皮膚濕度，包括持續潮濕、尿液或糞便失禁等情況。活動能力評估患者身體活動能力，包括完全臥床、能坐但不能行走等情況。移動能力評估患者在床、椅子等之間的轉移能力，以及改變體位的能力。營養狀況評估患者營養狀況，包括消瘦、肥胖、營養不良等情況。摩擦力和剪切力評估患者因移動或外界因素產生的皮膚摩擦力和剪切力。Braden量表使用標準010203040506輕度壓紅：皮膚出現輕微壓紅，但無破損或潰瘍。正常皮膚：皮膚完好無損，無紅腫、破損、疼痛等情況。壓瘡前期：皮膚出現紅腫、疼痛，有時伴有硬結或水皰。壓瘡一期：皮膚表層破損，出現淺表性潰瘍或破損。壓瘡三期：潰瘍深及皮下組織、肌肉、骨骼等，且難以愈合。壓瘡二期：皮膚破損加深，出現潰瘍、腐肉等情況。壓瘡四期：潰瘍深及筋膜、肌腱、關節等，甚至引發骨髓炎等嚴重并發癥。皮膚狀態分級描述預防方案同步標注定時翻身使用減壓床墊或輪椅保持皮膚清潔干燥根據患者情況制定翻身計劃，確保身體各部位均勻受壓。定期清潔皮膚，避免尿液、糞便等刺激。減輕身體局部壓力，降低壓瘡發生風險。營養支持摩擦力和剪切力控制提供高蛋白、高維生素等營養豐富的食物，促進皮膚愈合。移動患者時避免拖、拉、拽等動作，以減少皮膚摩擦和剪切力。定期監測定期對患者皮膚進行評估，及時發現并處理壓瘡風險。04跌倒風險評估單風險因素量化指標年齡評估患者年齡，特別是65歲及以上的老年人跌倒風險更高。01既往跌倒史詢問患者過去一年內是否有跌倒史，以及跌倒次數和原因。02行動能力評估患者行走、轉移、站立等動作的穩定性和協調性。03用藥情況了解患者是否使用跌倒風險較高的藥物，如鎮靜劑、安眠藥等。04評估地面是否濕滑、有障礙物、地毯是否固定等。地面環境環境安全核查要點檢查室內光線是否充足，夜間是否有足夠的照明設備。照明設施評估家具的穩固性，如床、椅子、桌子等是否容易移動或傾倒。家具穩定性檢查廁所和浴室是否有扶手、防滑墊等防護措施。廁所和浴室安全藥物治療根據患者的具體情況，調整藥物劑量或更換導致跌倒風險較高的藥物。康復鍛煉為患者制定適合的康復計劃，增強其平衡能力、肌肉力量和步態穩定性。環境改造對患者居住環境進行適當改造，如增加扶手、防滑墊、減少障礙物等。教育與指導對患者和家屬進行跌倒預防知識教育，提高其對跌倒風險的認識和防范措施。高危患者干預路徑05生活能力評估單ADL評估量表選擇Katz指數功能活動問卷（FAQ）Barthel指數評估患者洗澡、穿著、如廁、轉移、行走、進食、自理能力六項日常生活活動。評估患者進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯十項日常生活活動。評估患者在完成日常活動時是否存在困難，包括工具性日常生活活動（如購物、做飯等）和身體自理活動（如洗澡、穿衣等）。護理依賴程度劃分完全依賴患者完全不能進行日常生活活動，需他人幫助。01大部分依賴患者多數日常生活活動需他人幫助，但可完成部分基礎活動。02部分依賴患者可完成部分日常生活活動，但需他人協助或監督。03輕度依賴患者可基本完成日常生活活動，但需他人給予一定的指導和監督。04根據患者當前生活能力，設置可實現的短期康復目標，如提高自理能力、恢復某項日常活動等。康復目標關聯設置短期目標在短期目標基礎上，進一步提高患者生活自理能力和生活質量，如恢復部分工具性日常生活活動能力。中期目標幫助患者最大限度地恢復生活自理能力和社會參與能力，實現回歸家庭和社會的目標。長期目標06專科評估單包括生命體征、癥狀評估、疾病風險評估等模塊，用于內科病人的全面評估。涵蓋疼痛評估、傷口評估、手術風險評估等模塊，為外科病人提供專項評估。包含產程評估、產前風險評估、產后護理評估等模塊，適用于婦產科病人。包括生長發育評估、兒童營養評估、預防接種評估等模塊，為兒科病人提供全面評估。科室專屬評估模塊內科評估單外科評估單婦產科評估單兒科評估單特殊治療監測項目化療病人監測疼痛管理重癥監護康復治療監測監測化療藥物反應、血常規指標、肝腎功能等，確保化療安全。針對重癥患者，實時監測生命體征、出入量、器官功能等，及時發現病情變化。對疼痛患者進行疼痛評估、疼痛原因分析及效果評價，制定個性化疼痛管理方案。評估患者康復治療的效果，包括肌力、關節活動度、平衡能力等。多維度數據整合規則評估結果匯總將各類評估