子宮內膜損傷子宮腔結構異常的診治與生育功能評估2025子宮作為胚胎著床發育的場所，其正常的形宮內膜正常的結構與完好的功能對胚胎著床和妊娠維持至關重要。子宮內膜損傷宮腔粘連(IUA)是獲得性子宮腔結構異常中最常見的疾病[1]。我國每年約有200萬至500萬名育齡女性因子宮內膜損傷IUA導致子宮腔結構異常，其發生率居獲得性子宮腔結構異常的首位[2]。子宮內膜損傷的主要病因與妊娠期子宮腔手術操作相關育以及反復流產等[3]。近年來我國不孕患者占育齡女性的比例已從3%上升至12.5%,人數大約超過4000萬，其中子宮內膜損傷IUA所致子宮腔結構異常占比高達45.5%[4]。IUA所致子宮腔結構異常不僅嚴重影響患者的生育能力，也對國家人口增長、社程，探討規范化、個體化診療路徑及生育功能的[1]。子宮內膜在卵巢激素作用下為受精卵提供必要的容受環境，足夠(1)子宮腔攣縮與子宮腔容積縮小。子宮內膜損傷IUA的病理特征表現為子宮內膜纖維化與瘢痕形成，導致子宮腔形態異常及容積縮小[5-6],此外，由于子宮腔結構異常所致的輸卵管開子運輸與精卵結合，導致不孕[1]。(2)子宮內膜纖維化、喪失功能。子宮內膜損傷后表現為功能性內膜被細胞的活化與增殖，造成過量的ECM沉積，促進間質纖維化[7]。這妊娠成功率。(3)炎癥狀態破壞子宮腔微環境。子宮內膜損傷IUA常伴過激活Smad信號通路誘導纖維化等[8]。由此可見，子宮腔結構異常2.1診斷方法子宮腔結構異常的診斷依賴于全面的病史收集、影像2.1.1病史采集病史采集是獲得性子宮腔結構異常IUA診斷的前提，傳統的超聲檢查可作為子宮腔結構異常的初篩診斷感度僅為52%[9],三維經陰道超聲(3D-TVS)在顯示宮腔整體形態和子宮內膜連續性方面優于傳統超聲[10],此外，宮腔聲學造影(SIS)通過生理鹽水能夠增強子宮腔形態分辨率，但是或子宮腔完全閉鎖應用受限[9],并且其即便顯示了子宮腔形態輪廓，2.1.3宮腔鏡檢查宮腔鏡以其在直視下評估，能夠清晰顯示子宮內膜損傷程度、粘連形成范圍、性質(膜性、纖維性、肌性)及殘留子宮內盡管目前國際上存在多種子宮內膜損傷IUA的評分和分期方法[11],內鏡協會(ESGE)評分強調了子宮腔解剖結構的評估，但評估條目過于瑣碎，并且上述評分均未納入既往子宮腔手宮內膜損傷評估的客觀因素。中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡(CSGE)專家以子宮內膜損傷IUA的臨床實際為基礎，結合病因、子宮的觀察參數與評估指標[12]。研究表明，相較于AFS評分標準，CSGE臨床適應性[13]。3子宮腔結構異常宮腔粘連的手術治療與預防再粘連形成子宮內膜損傷IUA破壞了子宮腔正常結構，其治療目標是恢復子宮腔手術治療的要點，術后做到有效的再粘連預防3.1手術治療要點IUA分離子宮腔整復手術的原則是恢復子宮腔解剖學形態及子宮腔容積，治療相關癥狀，預護，可借助特殊光窄帶成像(NBI)技術識別子宮內膜血管、腺體與瘢痕組織，采用“游離子宮內膜瓣法”保護子宮內膜，最大程度避免殘留子宮膜分布的間隙進行分離，逐漸暴露輸卵管開口，必強行分離，以免子宮穿孔[2,14]。內膜異位癥等[15]。灌流介質負欠量反映進入患者體循環的介質量，是評估灌流液過量吸收和患者體液平衡的重要指標非電解質介質膨宮時，負欠量一般以1000mL為預警值，而電解質介質則以2500mL為預警值，術中應嚴密檢測以避免灌流介質過量吸收-體液超負荷綜合征的發生[15-16]。3.2預防再粘連形成術后系統性管理是預防再粘連形成、提高手術療效的關鍵環節。美國婦科內鏡學會(AAGL)、ESGE以及CSGE共同推薦的術后管理方法包括物理屏障與術后的雌孕激素治療[11-12,17]。在術后物理屏障中宮腔適形球囊能夠有效阻隔子粘連的有效方法。宮腔適形球囊以其更適合子入防粘連物質、兼具引流創面出血與滲出液等優成方面優于傳統的Foley球囊[18]。因此，中國專家共識推薦采用宮腔水3~4mL,留置5~7d,可有效降低再粘連形成[12]。生物屏障包括透明質酸與生物膠類材料，亦具有預防再粘連形其他預防再粘連措施使用[19]。3.3促進子宮內膜再生修復3.3.1雌孕激素治療通過外源性雌激素促進子宮內膜再生有助于子因素所致閉經的患者，補充高劑量雌激素無助于子宮內膜修復[11-12,3.3.2富血小板血漿(PRP)PRP是從患者血液中提取的濃縮血小板與生長因子，通過子宮腔適形球囊注入作血管內皮生長因子(VEGF)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)等通過促進細胞外基質與血管的生成、改善局部血流和刺激原生成和纖維化；抗炎因子如IL-10和腫瘤壞死因子(TNF)-a能夠抑制局部炎癥反應，進一步降低再粘連形成的風險[20-21]。研究表明，中、重度IUA患者接受PRP治療3個周期后，其妊娠率較非PRP治療組顯著經宮腔適形球囊注入子宮腔可延長其作用時間，使術后再粘連率和AFS評分均顯著降低[20]。3.3.3富血小板蛋白(PRF)PRF通過其三維纖維網狀結構可延緩生長因子的釋放，提供更持久的組織修復效果[23]。小樣本研究顯示，子宮腔整復手術后聯合PRF治療的患者術后再粘連率僅為6%,妊娠率有顯著提高(OR=1.82,95%CI1.19~2.78),并且在術后月經量增加方面同樣具有較好的臨床效果[24]。3.3.4干細胞干細胞根據其來源可分為子宮內膜干細胞、骨髓源性干細胞(BMSCs)與臍帶來源的間充質干細胞(UC-MSCs)等[25]。干細胞可通過直接誘導子宮內膜再生和自我更新結構；與此同時，通過分泌生長因子、趨化因子等調控細胞增殖和分化；織損傷[26]。I期臨床研究中，將UC-MSCs移植到IUA子宮腔整復術后創面，26例女性中10例成功妊娠，8例活產，顯示了良好的應用前景[27]。但因其異體源性風險及倫理限制，目前尚難廣泛應用。3.3.5生長因子生長因子在子宮內膜修復中的應用研究產生，改善子宮內膜厚度和容受性[28-29]。薈萃分析顯示，通過GH治療可使子宮內膜厚度平均增加1.48mm,使臨床妊娠率提升2.71倍膜厚度，優化子宮內膜微環境[31-32],但對于是否能夠提高妊娠率，囊泡和外泌體、血管擴張類藥物以及中醫藥治療等[33]。但由于缺乏成對于子宮內膜損傷IUA所致子宮腔結構異常患者，在實施子宮腔整復手術之前，首先應充分評估患者年齡、卵巢功能、生育愿望與可行性等。對于有明確生育愿望且卵巢功能良好的患者，子4.1月經量評估IUA子宮腔整復手術后，月經量的變化是反映子宮估圖(PictorialBl過量化月經量為評價治療效果提供依據。對4.2超聲評估超聲測量通過識別子宮內膜厚度、子宮內膜體積(>指標，評估IUA子宮腔整復手術后子宮內膜再生修復情況[35]。子宮項包含88834例因不孕癥接受體外受精(IVF)患者的薈萃分析表明，實現IVF臨床妊娠患者的平均子宮內膜厚度較未妊娠組厚1.16mm。但4.3宮腔鏡子宮腔形態學評估通過宮腔鏡直視評估IUA子宮腔整復手術后子宮腔解剖學形態、再粘連與否及其性重要方法。宮腔鏡診斷對于直視觀察子宮內澤以及表淺螺旋動脈分布等，其靈敏度為72%~75%[35]。宮腔鏡直視也是近年來子宮內膜損傷IUA治療評估研究的熱點[34]。使用多模態模型預測IUA子宮腔整復手術后自然妊娠的AUC值可達0.9[36];再將年齡、體重指數(BMI)、病史等數據與上述特征融合構建的多模態模型，預測自然妊娠的AUC值可提升至0.965,有望為子宮內膜損傷I