中國兒童輸血依賴型地中海貧血輸血管理指南2025地中海貧血(thalassemia,以下簡稱地貧)是一組遺傳性疾病，以血紅蛋白(hemoglobin,Hb)合成障礙、無效的紅細胞生成和輕重不等的慢性貧血為特征[1],主要分布在地中海、中東、東南亞地區，我國患者主要分布在廣東、廣西、海南、福建、云南、慶等地區[2]。其中輸血依賴型地貧(transfusion-dependentthalassemia,TDT)患者終生依賴規律輸血和祛鐵治療，規范的輸血治療和正確的輸血并發癥處理可以保證兒童患者的指導和規范了TDT患者的臨床診療，但是缺乏針對兒童TDT患者輸血相關問題的管理指南。為進一步規范兒童TDT的臨床輸血管理工作，提升兒童TDT患者的生存質量，減少輸血相關并發癥的發生，中國婦幼保健協會地中海貧血防治專業委員會、中華醫學中文檢索數據庫包括中國知網、萬方數據和中文科技文獻檢索的時間截至2024年12月1日。文獻證據水平和推薦等級采用證據推薦分級的評估、制訂與評價(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)的方法[8,薦強度分為強推薦(1)、弱推薦(2),見表1。此外，依據專家臨床經推薦意見1:對于明確診斷為TDT的患者，規范合理的輸血方案有以下益處，即(1)保證兒童良好的生長發育需求；(2)維持可滿足正常日?；顒拥哪芰繝顟B；(3)充分抑制無效造血；(4)將胃腸道的鐵吸收降到最低(1A)。降低促紅細胞生成素和轉鐵蛋白受體水平，充分抑制無效道鐵的吸收。Pasricha等[12]研究證明，該高量輸血方案可以通過降低生長分化因子15(growthdifferentiationfactor-15)和升高鐵調素達到輸血前Hb>90g/L高量輸血目標值的TDT患者的脾臟可以逐漸回縮，推薦意見2:間隔2~4周輸血一次，建議輸血前Hb在95~105g/L之間，輸血后Hb不超過130~150g/L(1A)。罹患心臟疾病、臨床嚴重的骨髓外造血和其他并發癥的TDT患者輸血前Hb水平建議在110~120g/L之間(GPS)。推薦說明：Piomelli等[14]研究發現，為達到同樣的輸血前Hb水平，3周間隔輸血方案所需紅細胞總量要少于4周間隔輸血方案，但是也表示研的高量輸血方案和TIF指南[3]均建議輸血間隔為2~4周，2~4周的動態Propper等[15]提出，輸血前Hb>120g/L并保持平均Hb平的超高量輸血方案，因為紅細胞破壞速度不變，維持高Hb水平不會增為(113±5)g/L的超高量輸血方案和輸血前Hb水平為(94±4)g/L的高量輸血鐵沉積速度加快，而維持輸血前Hb>90g/L,輸血后Hb<140g/L的高Musallam等[16和Coates等[17回顧性研究證實，輸血前Hb>100g/L組的長期生存明顯提升，進一步證明高量輸血男性TDT患者所需的輸血前Hb水平要比女性TDT患者高，這一現象可結果，并結合國內實際情況和TIF指南[3],建議輸血前Hb在95~105g/L之間，輸血后Hb不超過130~150g/L。19],但目前尚無高質量的臨床研究來證實。推薦意見3:需要建立安全的輸血方案管理制度(GPS)。推薦說明：安全的輸血方案管理制度包括以下內容，即(1)遵守公認的(2)由受過規范化輸血培訓的醫護團隊給予輸血治療；(3)有完善的患者知情同意和完善的輸血監管體系[3]。各國政府和衛生主管部門因地制宜制定指導法規，規范一般輸血治療和流程，我國主要根據衛生部印發的《臨床輸血技術規范》[20]和《醫療機構臨床用血管理辦法》執行[21]。推薦意見4:第一次輸血治療前，除常規ABO及RhD血型系統檢測，建議完善Rh系統C、c、E、e和MNS血型檢測(1B),新疆等地區宜覆推薦說明：TDT患者長期依賴輸血，發生ABO及RhD血型以外的錯配和同種異體抗體的風險遠高于普通受血者。印發的《臨床輸血技術規范》要求，在進行ABO及Rh(D)血型系統檢測，并完成交叉配血后，方可發血供臨床使用[內學者報道了Rh血型系統中E、e、C、c4種抗原檢測的必要性。馬婷等[23]總結了中國北方51283例住院患者和獻血者的Rh血型系統，發現前3位分布為DCCee、DCcEe、DCcee,血型分布情況對于南方的廣州[24]、南寧[25]數據存在差異，而姚潤等[26]對選取了華東、華北、華中、華南、西南、西北和東北地區關于Rh系統抗原表型分布的代表性論著進行總結分析，發現上述3種常見Rh系統抗原表型分布南北差異極大，調查中Mur抗原陽性率則高達11.29%~22.65%[27-29],在廣東地區34419獻血員的篩查中Mur抗原陽性率為7.31%[27]。而歐美國家多見的Kell系統中的K抗原，在中國漢族人群和東亞國家則極為罕見(<0.01%)[30-32],在新疆維吾爾族和哈薩克族人群中為1%~2%[33]。雖然仍缺少許多少數民族聚居區，不能完全照搬外國經推薦意見5:血型鑒定首選基因分型法，尤其是近3個月曾接受過輸血治學方法測定抗原，影響結果的正確性。隨著聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction,PCR)的普及和多重PCR試劑盒應用的開展，國內外有法鑒定血型準確度更高，血清學不確定的患者仍需要基因分型法來確定，2.4血型抗體篩查推薦意見6:輸血前系統進行輸血前不規則抗體篩查和鑒定，尤其是既往推薦說明：2022年國家衛生健康委員會發布的中華人民共和國衛生行業標準《輸血相容性檢測標準》[39](WS/T794-2022)和美國血液與生Biotherapies)[40]均提出，在申請輸注紅細胞之前，應對受血者進行抗體篩查檢測。TDT患者長期依賴輸注來自不同獻血員的紅細胞，所以出現同種異體抗體的風險很高，不同地區和研究方法(橫斷面研究或回顧性研究)報道其發生率可達11.4%~15.6%[41-44],明顯高于其他需要輸血治療的患者[34]。對于多次進行輸血治療的患者，前幾次輸血可能由于抗體水平低于目前常用方法的檢測低限而未能檢出，但由于輸入了紅細胞抗原，導致“記憶效應”而使抗體效價迅速升高[45]。曾產生同種異體抗體的患者，后續再次出現同種抗體和/或自身抗體的風險很高[43,46-47]。同時需要注意的是，回顧性研究發現，歐美人群盡管進行了完整的Rh和Kell血型檢測和配型輸血，仍無法避免新的抗體出現[43,48]。美國和印度的前瞻性研究證實，完整的Rh和Kell血型配型輸血后僅能部分減少同種異體抗體的產生，可能還存在新的血型系統或未完全明確的免疫學機制[41,49]。2.5紅細胞成分血的選擇我國現可供臨床使用的紅細胞成分血主要有懸浮紅細胞、去白細胞懸浮紅細胞、洗滌紅細胞和輻照紅細胞等。推薦意見7:推薦兒童TDT患者輸注去白細胞懸浮紅細胞(1A),不建胞去除方案還是采用床邊濾器的去白措施，多個歷史對照隊列研究證實，輸注去白細胞懸浮紅細胞可以顯著降低非溶血性發熱反應(febrilenon-hemolytictransfusionreactions,FNHTR)和降低巨細胞病毒感現在兒童TDT患者常規輸注去白細胞懸浮紅細胞，也被TIF和美國地貧輸血指南推薦[3,55],已經成為臨床診療常規[50]。對于兒童TDT是否需要常規輸注輻照紅細胞的問題，英國血液學會輻照紅細胞成分南[56]指出，輸注去白細胞懸浮紅細胞TA-GVHD)的發生。而美國地貧輸血指南和地貧診療中心經驗指出照后的紅細胞可能增加細胞外鉀離子和游離Hb水平，目前也沒有臨床證據或隨機對照試驗證實輸注輻照紅細胞可預防TA-GVHD,也沒有證據支持兒童TDT常規接受輻照紅細胞輸注可以獲益[55,57]。Martinez-Hández等[58]開展前瞻性臨床研究，在2018—2023年間的150例單倍體造血干細胞移植的患者中常規給予非輻照的去白細胞懸浮紅細胞輸注，所有患者均未出現TA-GVHD,初步證實非輻照去白細胞懸浮紅細胞在預防TA-GVHD方面已經足夠，所以目前沒有證據支持兒童TDT患者需要推薦意見8:推薦兒童TDT患者輸注ABO、RhDCcEe、Mur同型或相容的紅細胞(1B)。推薦說明：Pujani等[41]前抗原，所以輸血醫學國際合作指南和TIF推薦輸注ABO、RhDCcEe、Kell同型或相容的紅細胞[3,59]。前文已做詳細闡述中國漢族人群K抗原極為罕見，而Mur抗原陽性占比較高，為預防同種異體抗體的產生，保推薦意見9:兒童TDT患者紅細胞輸注速度為5mL/(kg·h),最大輸注速度≤150mL/h,建議為嬰幼兒準備小容量的去白細胞懸浮紅細胞 推薦說明：按照一般診療常規單袋紅細胞要在4h內輸完，輸血時間可以根據輸血反應和心功能狀態調整。2022年我國國家衛生健康委員會頒布的《兒科輸血指南》[50]指出，紅細胞輸注速度為5mL/(大輸注速度為≤150mL/h,與美國地貧輸血指南[55]一致。我國將200mL全血中提取的紅細胞定義為1個單位(1U),臨床提供的常見規格有1U、1.5U和2U,建議為嬰幼兒準備小容量的去白細胞懸浮紅細胞，可以避免過度輸血或輸血量不足。針對需要精確計算輸血量的兒童TDT患者，可以采用以下公式估算[60]:[目標Hb(g/L)-實際Hb(g/L)]×體重(kg)×0.3/輸注紅細胞輸血不良反應分為急性輸血反應(acutetransfusionreaction,ATR)與遲發輸血反應(delayedtransf的類型是FNHTR和過敏反應(allergicreaction,AR),其嚴重程度分推薦意見10:TDT患者發生FNHTR很常見，輸注去白細胞懸浮紅細胞是減少FNHTR發生的有效措施(1A)。推薦說明：FNHTR指在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃,以發熱與寒戰為主要表現，多發生在輸血期間至輸血完畢后4~6h內。FNHTR通常與白入了麻省總醫院2780例需要接受紅細胞成分血輸注的患者，采用隨機對去白細胞懸浮紅細胞成分血組FNHTR的予對乙酰氨基酚或布洛芬對癥治療大多可緩解，但Sanders等[64]和Kennedy等[65]的前瞻性、隨機對照研究均發現提前給予上述非甾體抗炎藥不能降低FNHTR的風險。推薦意見11:輸注去白細胞懸浮紅細胞、提前給予非甾體抗炎藥和抗組胺藥無法降低AR發生風險(1C)。痙攣等，可表現為呼吸窘迫、蕁麻疹等，嚴激活嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放組胺等血管活推薦意見12:為減少同種免疫反應的發生，推薦兒童TRhDCcEe、Mur同型或相容的紅細胞(1B)。推薦說明：同推薦意見8的推薦說明。推薦意見13:目前無減少遲發溶血性輸血反應(delayedhemolytictransfusionreaction,DHTR)發生的措施，輸注完整配型的紅細胞可能降低其發生率(GPS)。新產生的同種抗體，經過致敏后再次輸血刺激后激活記憶細胞，導致IgG周[671,表現為貧血和/或高膽紅素血癥，繼發全身炎癥反應綜合征、多推薦意見14:為TDT患者建立完善的輸血信息檔案管理制度，推薦建立關的文書資料、年輸血量/累積輸血量等信息完整登記，所有記錄均應該型同種抗體免疫狀況資料(建議包括血型抗體和效價、同種異體抗體、既