在線患者咨詢協(xié)議編號：__________

甲方（以下簡稱“患者”）：

姓名：（患者姓名）

身份證號碼：（患者身份證號碼）

地址：（患者地址）

乙方（以下簡稱“醫(yī)生”或“咨詢方”）：

名稱：（醫(yī)生或咨詢方名稱）

地址：（醫(yī)生或咨詢方地址）

鑒于甲方因疾病困擾，需要通過乙方提供的在線咨詢服務以獲取專業(yè)醫(yī)療意見，乙方同意為甲方提供在線醫(yī)療服務，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方與乙方之間的在線患者咨詢關系，規(guī)范雙方在咨詢過程中的權利、義務和責任，確保醫(yī)療咨詢服務的順利進行。

二、咨詢內(nèi)容

乙方根據(jù)甲方提供的病情信息，為甲方提供在線醫(yī)療咨詢服務，包括病情診斷、治療方案建議、用藥指導等。

三、保密條款

雙方對本協(xié)議內(nèi)容及咨詢服務過程中獲取的個人信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

四、責任與義務

1.甲方應真實、準確、完整地提供病情信息，積極配合乙方進行咨詢。

2.乙方應遵守國家相關法律法規(guī)，確保咨詢服務質(zhì)量，對甲方提供的病情信息保密。

五、費用及支付

1.乙方提供咨詢服務，甲方應支付相應費用。

2.具體費用標準及支付方式由雙方另行協(xié)商確定。

六、爭議解決

雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

雙方的責任和義務：

甲方（以下簡稱“患者”）的責任和義務：

1.患者有義務在咨詢前提供真實、準確、完整的個人健康信息，包括但不限于姓名、年齡、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式、疾病史、用藥史等，以便乙方能夠提供準確的醫(yī)療建議。

2.患者應按照乙方的指導進行咨詢，包括但不限于在線問診、病情描述、上傳相關檢查報告等。

3.患者在咨詢過程中應遵守網(wǎng)絡禮儀，尊重乙方的工作時間和專業(yè)意見，不得惡意騷擾或濫用咨詢服務。

4.患者有義務按照乙方的建議進行治療，并在治療過程中主動與乙方溝通病情變化。

5.患者有義務按照約定的付費方式及時支付咨詢服務費用，不得拖欠。

6.患者應保護個人隱私，不得將乙方提供的醫(yī)療信息泄露給第三方。

乙方（以下簡稱“醫(yī)生”或“咨詢方”）的責任和義務：

1.乙方有義務在收到患者的咨詢請求后，在合理的時間內(nèi)提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務。

2.乙方應基于患者的病情信息，提供合理的診斷建議、治療方案和用藥指導。

3.乙方在咨詢過程中應保持專業(yè)性和謹慎性，對患者的隱私保密，不得泄露給任何第三方。

4.乙方應遵守國家法律法規(guī)，確保咨詢服務的合法性、合規(guī)性。

5.乙方有義務對患者的病情變化進行跟蹤，并在必要時提供進一步的醫(yī)療建議或轉(zhuǎn)診服務。

6.乙方應提供清晰的咨詢記錄，并在患者要求時提供書面咨詢報告。

7.乙方有義務對咨詢服務費用進行合理定價，并在服務前明確告知患者。

雙方應共同遵守以下條款：

1.雙方應遵守國家關于在線醫(yī)療咨詢的相關法律法規(guī)，確保咨詢服務的合法性。

2.雙方應尊重對方的知識產(chǎn)權，不得未經(jīng)許可使用對方的知識產(chǎn)權。

3.雙方應保持溝通渠道的暢通，及時解決在履行合同過程中出現(xiàn)的問題。

4.雙方應在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)行使權利，履行義務，不得超越權限或濫用權利。

5.雙方應在本協(xié)議有效期內(nèi)，保持合同關系的穩(wěn)定性，不得擅自解除合同。

合同金額與支付方式：

本協(xié)議項下的咨詢服務費用總額為人民幣（大寫）：_______元整（小寫）：_______元。

一、咨詢服務費用

1.乙方提供的在線咨詢服務，包括但不限于問診、診斷、治療方案建議、用藥指導等，費用總計為人民幣_______元。

2.如甲方需要乙方提供額外的醫(yī)療服務，如遠程會診、藥物配送等，雙方另行協(xié)商確定費用。

二、支付方式

1.甲方應在簽訂本協(xié)議后_______個工作日內(nèi)，向乙方支付咨詢服務費用的_______%，即人民幣_______元作為預付款。

2.剩余的_______%咨詢服務費用，甲方應在乙方提供咨詢服務后的_______個工作日內(nèi)支付。

3.支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，甲方應在支付前將款項匯入乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

銀行名稱：（乙方銀行名稱）

賬戶名稱：（乙方賬戶名稱）

賬號：（乙方銀行賬號）

開戶行：（乙方開戶行）

4.乙方應在收到款項后出具正式的收款憑證，并在服務完成后提供相應的服務記錄或報告。

三、額外費用

1.如因甲方原因?qū)е乱曳筋~外工作的，如多次修改建議、額外咨詢等，雙方應另行協(xié)商費用。

2.因不可抗力或政策變動等原因?qū)е伦稍兎諢o法繼續(xù)，且非乙方責任的情況下，已支付的款項不予退還，未支付的部分根據(jù)實際情況處理。

四、違約責任

1.甲方未按約定支付費用的，應向乙方支付_______%的滯納金。

2.乙方未按約定提供服務的，應向甲方退還已收取的相應費用，并承擔相應的違約責任。

五、發(fā)票及稅務

1.乙方在收到甲方支付的費用后，應向甲方開具正規(guī)發(fā)票。

2.雙方應按照國家稅法規(guī)定，自行承擔相關的稅費。

六、爭議解決

若因支付問題產(chǎn)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

違約與爭議解決機制：

一、違約責任

1.甲方違約情況：

a.若甲方未按約定支付咨詢服務費用，除應支付約定金額的滯納金外，還應賠償乙方因此遭受的損失。

b.若甲方未按約定提供真實、完整、準確的病情信息，導致乙方提供錯誤醫(yī)療建議，甲方應承擔相應責任。

2.乙方違約情況：

a.若乙方未按約定提供咨詢服務或提供的服務不符合約定標準，乙方應退還已收取的費用，并賠償甲方因此遭受的直接損失。

b.若乙方泄露甲方隱私或未經(jīng)許可向第三方提供甲方信息，乙方應承擔相應的法律責任。

二、爭議解決

1.爭議解決方式：雙方應首先通過友好協(xié)商解決爭議。如協(xié)商不成，可采取以下方式之一解決：

a.訴訟：任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

b.仲裁：雙方可約定將爭議提交至中國仲裁委員會或其他具有管轄權的仲裁機構(gòu)進行仲裁。

2.適用法律：本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

3.管轄法院：本協(xié)議項下發(fā)生的任何爭議，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

三、其他

1.任何一方在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力（如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導致無法履行或部分履行本協(xié)議，應在發(fā)生不可抗力事件后_______個工作日內(nèi)通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

2.任何一方違反本協(xié)議，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

3.本協(xié)議的任何修改、補充或終止，均應以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

4.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

附則：

一、生效條件

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，自生效之日起至協(xié)議約定的服務期限屆滿或雙方協(xié)商一致終止時止。

二、有效期

本協(xié)議的有效期為_______年，自協(xié)議生效之日起計算。如無特殊約定，本協(xié)議到期后自動終止。

三、變更與終止

1.協(xié)議的變更：本協(xié)議的任何變更均應以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2.協(xié)議的終止：

a.如雙方協(xié)商一致，本協(xié)議可提前終止。

b.如一方違約，另一方有權終止本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。

c.如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方均有權終止本協(xié)議，并無需承擔違約責任。

d.本協(xié)議終止后，雙方應立即停止履行各自的權利和義務，并按照本協(xié)議的約定處理善后事宜。

四、通知

1.任何一方對本協(xié)議的修改、補充或終止，應以書面形式通知對方，自通知送達對方之日起生效。

2.通知應以掛號信、特快專遞或其他雙方認可的送達方式發(fā)送，送達日期以實際收到為準。

五、不可抗力

1.不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.如發(fā)生不可抗力事件，雙方應及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

六、爭議解決

本協(xié)議的爭議解決機制按照“違約與爭議解決機制”部分的約定執(zhí)行。

七、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的標題僅為方便查閱，不構(gòu)成協(xié)議內(nèi)容的解釋。

3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

八、協(xié)議附件

本協(xié)議附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方（患者）簽字：__________日期：__________

乙方（醫(yī)生/咨詢方）簽字：__________日期：__________

附件：

1.在線患者咨詢需求文檔：詳細列出甲方對在線咨詢服務的具體需求，包括但不限于咨詢方式、服務時間、預期目標等。

2.服務協(xié)議：雙方簽訂的正式服務協(xié)議文本，包括但不限于服務內(nèi)容、費用、保密條款、違約責任等。

3.甲方身份證明復印件：甲方的身份證復印件，用于驗證甲方身份的真實性。

4.乙方資質(zhì)證明復印件：乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等復印件，用于證明乙方具備提供在線咨詢服務的資質(zhì)。

5.服務記錄：甲方在咨詢過程中產(chǎn)生的所有服務記錄，包括但不限于咨詢內(nèi)容、診斷結(jié)果、治療方案等。

6.服務費用清單：詳細列出本次咨詢服務的費用構(gòu)成，包括但不限于咨詢費、附加服務費等。

7.收款憑證：甲方支付服務費用的銀行轉(zhuǎn)賬記錄或現(xiàn)金支付憑證。

8.保密協(xié)議：雙方簽訂的保密協(xié)議文本，明確雙方在咨詢過程中對個人信息和商業(yè)秘密的保