工傷自費項目協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷，為明確雙方在工傷自費項目方面的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷情況概述乙方于____年__月__日在甲方工作場所內(nèi)，因______原因發(fā)生工傷事故。經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（詳細傷情診斷）。乙方受傷后，甲方積極協(xié)助乙方進行治療，并按照法律法規(guī)的要求為乙方申報了工傷認定及勞動能力鑒定。目前，乙方的工傷治療已進入康復(fù)階段，但仍存在部分自費項目。二、自費項目內(nèi)容及費用標準（一）自費項目具體內(nèi)容1.藥品費用：乙方因治療工傷所需的部分進口特效藥品、營養(yǎng)補充劑等，這些藥品未納入工傷保險報銷目錄，具體藥品名稱及規(guī)格如下：[藥品名稱1]，規(guī)格：______，生產(chǎn)廠家：______；[藥品名稱2]，規(guī)格：______，生產(chǎn)廠家：______；......2.康復(fù)治療費用：乙方為促進工傷康復(fù)，在醫(yī)療機構(gòu)進行的一些超出工傷保險規(guī)定范圍的康復(fù)項目，包括但不限于：高級康復(fù)理療課程，每周____節(jié)，共____周，費用為____元/節(jié)；個性化康復(fù)訓(xùn)練器械使用費用，使用期限為____個月，費用為____元/月；3.輔助器具費用：乙方因工傷需要配置的輔助器具，如______（具體輔助器具名稱），該輔助器具不在工傷保險支付范圍內(nèi)，其型號為______，價格為______元。4.特殊護理費用：乙方在住院治療及康復(fù)期間，因傷情特殊需要聘請專業(yè)護理人員進行一對一護理，護理期限為____天，護理費用為____元/天。（二）費用標準及支付方式1.上述各項自費項目的費用標準以實際發(fā)生的費用為準，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的正規(guī)發(fā)票進行核算。2.甲方應(yīng)在收到乙方提供的相關(guān)費用發(fā)票及明細清單后的____個工作日內(nèi)，對費用進行審核確認。如甲方對費用有異議，應(yīng)在收到發(fā)票后的____個工作日內(nèi)提出書面意見，雙方共同協(xié)商解決。經(jīng)審核確認無誤后，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式向乙方支付自費項目費用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方提供的自費項目費用發(fā)票及明細清單進行審核，核實費用的真實性、合理性及必要性。對于乙方故意虛報、多報自費項目費用的行為，甲方有權(quán)拒絕支付，并要求乙方返還已支付的不當(dāng)費用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時支付乙方工傷自費項目費用。協(xié)助乙方辦理與工傷治療及自費項目相關(guān)的手續(xù)，如向醫(yī)療機構(gòu)了解費用情況、協(xié)調(diào)保險理賠事宜等。為乙方提供必要的工作便利及生活幫助，以利于乙方工傷康復(fù)及后續(xù)工作安排。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷自費項目費用。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)享受甲方提供的必要的工作便利及生活幫助。有權(quán)自主選擇符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)進行工傷治療及康復(fù)。2.義務(wù)積極配合甲方進行工傷申報、勞動能力鑒定及費用審核等工作，如實提供相關(guān)資料和信息。按照醫(yī)療機構(gòu)的建議進行合理治療及康復(fù)，不得故意拖延治療時間或進行不必要的治療。妥善保管與工傷自費項目相關(guān)的發(fā)票、清單等憑證，以便于甲方審核及報銷。在工傷治療及康復(fù)期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事有損甲方利益的行為。四、費用支付方式甲方將工傷自費項目費用支付至乙方指定的銀行賬戶，具體賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付乙方工傷自費項目費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費用及違約金。2.若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致乙方未能及時獲得工傷自費項目費用的報銷或支付，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意虛報、多報工傷自費項目費用，甲方有權(quán)拒絕支付虛報、多報部分的費用，并要求乙方返還已支付的相應(yīng)款項。同時，乙方應(yīng)按照虛報、多報金額的____%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未積極配合甲方進行相關(guān)工作，或擅自中斷治療、康復(fù)，影響工傷治療效果及康復(fù)進程，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。