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文檔簡介
工傷放棄追償協議書?甲方(工傷職工):姓名:______性別:______身份證號碼:______聯系地址:______聯系電話:______乙方(用人單位):名稱:______法定代表人:______地址:______聯系電話:______鑒于甲方在乙方工作期間發生工傷事故,現甲、乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經友好協商,就甲方工傷事宜達成如下放棄追償協議:一、工傷事故詳情1.事故發生時間:______年______月______日2.事故發生地點:乙方工作場所內3.事故經過:甲方在乙方從事______工作時,因______原因導致受傷,經診斷為______。4.工傷認定情況:甲方的工傷已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷,工傷認定決定書編號為______。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照法律法規及工傷保險政策的規定,給予相應的工傷待遇。在協議履行過程中,如發現乙方未按照約定履行義務,有權要求乙方承擔違約責任。2.義務積極配合乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供真實、有效的材料。按照乙方要求進行治療,并遵守醫囑,積極配合康復訓練。嚴格遵守本協議約定,不得就本次工傷事故向乙方主張除本協議約定之外的任何賠償或補償。(二)乙方權利義務1.權利要求甲方按照本協議約定履行義務,不得違反協議約定向乙方主張額外賠償。在甲方配合辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續過程中,有權要求甲方提供必要協助。2.義務按照法律法規及工傷保險政策的規定,為甲方申報工傷,并承擔應由用人單位承擔的工傷保險待遇費用。負責安排甲方進行治療,并承擔治療期間符合工傷保險報銷范圍的醫療費用。根據勞動能力鑒定結論,按照規定向甲方支付相應的工傷待遇,包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、護理費、伙食補助費等。在甲方工傷治療及康復期間,不得解除與甲方的勞動關系,除非符合法律法規規定的情形。妥善保管與甲方工傷事故相關的各類文件、資料,以備查詢和核實。三、工傷待遇支付1.工傷保險基金支付部分乙方應及時向社保部門申報甲方的工傷待遇,確保甲方能夠順利從工傷保險基金中獲得應有的賠償。對于工傷保險基金支付的各項待遇,乙方應在收到款項后______個工作日內轉付給甲方。2.用人單位支付部分停工留薪期工資:乙方按照甲方受傷前月工資標準支付甲方停工留薪期工資,共計______元,支付期限自工傷發生之日起至______年______月______日。護理費:根據甲方的實際護理需求及相關規定,乙方支付甲方護理費______元,支付方式為______。伙食補助費:按照當地工傷保險政策規定的標準,乙方支付甲方伙食補助費______元。一次性傷殘就業補助金:根據甲方的傷殘等級及當地規定,乙方支付甲方一次性傷殘就業補助金______元。支付時間為雙方勞動關系解除或終止后______個工作日內。其他應由用人單位支付的費用:如______,乙方應按照規定及時支付給甲方。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定,向乙方主張除本協議約定之外的任何賠償或補償,或者采取其他不利于乙方的行為,甲方應向乙方返還已獲得的全部工傷待遇,并按照乙方已支付工傷待遇總額的______%向乙方支付違約金。同時,甲方應承擔乙方因處理甲方違約行為而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定履行義務,未按時支付甲方工傷待遇或未承擔應由用人單位承擔的費用,乙方應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。同時,乙方應立即支付拖欠的款項,并承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于利息損失、維權費用等。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):______簽訂日期:______年______月______日乙方(簽字或蓋章):______簽訂日期:______年______月______日以上是一份工傷放棄追償
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