安寧病房患者協議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方患有嚴重疾病，預計生存時間有限，且希望在生命的最后階段能夠在舒適、安寧、尊嚴的狀態下度過，乙方作為專業的醫療機構，擁有提供安寧病房服務的資質和能力。雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方入住乙方安寧病房事宜達成如下協議：一、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在甲方接受安寧病房服務過程中的權利、義務、責任，確保服務的順利進行，保障甲方在生命終末期能夠得到妥善的醫療照護、心理支持及人文關懷，實現安詳、舒適、有尊嚴的離世。二、服務內容及標的物描述（一）醫療服務1.基本醫療護理乙方為甲方提供基本的醫療護理服務，包括但不限于生命體征監測、傷口護理、管道護理、協助翻身、拍背、吸痰等，以維持甲方身體的基本舒適狀態，預防并發癥的發生。2.癥狀控制針對甲方可能出現的各種癥狀，如疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、便秘等，乙方醫護人員運用專業知識和技能，采取合適的藥物治療、物理治療及心理干預等措施，進行有效的癥狀控制，減輕甲方的痛苦。3.醫療建議乙方醫生根據甲方的病情及身體狀況，為甲方及其家屬提供合理的醫療建議，包括治療方案的選擇、預后評估等，并解答甲方及其家屬關于醫療方面的疑問。（二）生活照料服務1.飲食照料根據甲方的飲食習慣和身體狀況，乙方安排專業的護理人員為甲方提供個性化的飲食照料，包括協助進食、進水，必要時提供鼻飼等特殊飲食支持，確保甲方攝入足夠的營養和水分。2.生活協助協助甲方進行日常生活活動，如洗漱、穿衣、如廁等，滿足甲方基本的生活需求，保持甲方身體的清潔和舒適。3.起居陪伴安排護理人員在甲方床邊進行一定時間的起居陪伴，關注甲方的身體和心理狀態，及時發現并處理甲方可能出現的問題，給予甲方情感上的支持和安慰。（三）心理關懷與舒緩服務1.心理咨詢乙方配備專業的心理咨詢師，為甲方及其家屬提供心理咨詢服務，幫助他們緩解因疾病、死亡等帶來的心理壓力和焦慮情緒，引導他們正確面對疾病和死亡，樹立積極的心態。2.情感支持醫護人員和護理人員在日常照護過程中，注重與甲方的情感溝通，給予甲方充分的關心和尊重，傾聽甲方的心聲，滿足甲方情感上的需求，讓甲方感受到溫暖和關愛。3.靈性關懷根據甲方的宗教信仰和個人意愿，為甲方提供靈性關懷服務，如安排宗教人士探訪、提供相關宗教書籍或資料等，幫助甲方在精神層面獲得慰藉和支持。（四）安寧病房環境設施1.病房條件乙方為甲方提供獨立或相對獨立的安寧病房，病房內設施齊全，環境溫馨、舒適、安靜，配備必要的生活設備和醫療設備，如病床、桌椅、衣柜、空調、電視、呼叫系統、吸氧設備、心電監護儀等，以滿足甲方的生活和醫療需求。2.家屬陪伴設施考慮到家屬在甲方治療過程中的重要作用，乙方為家屬提供一定的陪伴設施和空間，如家屬休息床、飲水機、微波爐等，方便家屬陪伴甲方并滿足家屬的基本生活需求。3.人文關懷設施病房內布置體現人文關懷的元素，如擺放鮮花、綠植、照片墻等，營造溫馨、舒適的氛圍，讓甲方在病房中感受到家的溫暖。同時，設置專門的談心室、活動室等區域，為甲方及其家屬提供交流、娛樂的空間，豐富他們的精神生活。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權自主選擇是否接受乙方提供的安寧病房服務，以及選擇服務的具體內容和方式。有權要求乙方提供符合本協議約定的醫療護理、生活照料、心理關懷等服務，并對服務質量進行監督和評價。有權了解自己的病情、治療方案、預后等相關信息，乙方應如實告知并提供必要的解釋和說明。有權要求乙方保護其個人隱私，未經甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和病情信息。有權在病房內進行適當的活動，如閱讀、聽音樂、與家屬交流等，乙方應給予必要的協助和支持。有權根據自己的意愿和經濟狀況，選擇支付服務費用的方式和時間。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史、用藥情況等相關信息，積極配合乙方的醫療護理工作，按照醫囑接受治療和護理。尊重乙方醫護人員和護理人員的勞動成果，遵守病房的規章制度，不得干擾正常的醫療秩序。按照本協議約定的時間和方式支付服務費用，如因經濟困難等原因需要調整支付方式或時間，應及時與乙方協商溝通。積極配合乙方開展的心理關懷和舒緩服務，保持良好的心態，與醫護人員和家屬進行有效的溝通和交流。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情和身體狀況，制定合理的醫療護理方案，并要求甲方及其家屬配合實施。有權按照本協議約定收取服務費用，如甲方未按時支付費用，乙方有權采取相應的催款措施。有權對甲方及其家屬進行必要的健康教育和指導，提高他們對疾病和安寧療護的認識。在甲方病情發生重大變化或出現緊急情況時，有權采取必要的醫療措施，并及時通知甲方家屬。2.義務按照國家法律法規和醫療行業規范，為甲方提供優質、高效、安全的安寧病房服務，確保服務質量符合本協議約定。安排具備相應資質和經驗的醫護人員和護理人員為甲方提供服務，并定期對服務人員進行培訓和考核，不斷提高服務水平。建立健全醫療護理記錄制度，詳細記錄甲方的病情變化、治療護理過程、用藥情況等信息，確保醫療護理記錄的真實、準確、完整。加強病房管理，保持病房環境整潔、舒適、安全，做好醫療設備的維護和保養工作，確保設備正常運行。尊重甲方的意愿和選擇，保護甲方的個人隱私和尊嚴，不得歧視、虐待甲方。定期組織召開醫患溝通會，向甲方及其家屬通報甲方的病情和治療情況，聽取他們的意見和建議，及時解決存在的問題。積極配合甲方及其家屬辦理出院、轉院等相關手續，并提供必要的協助和指導。四、服務費用及支付方式（一）服務費用1.甲方入住乙方安寧病房的服務費用包括醫療服務費、生活照料費、心理關懷費、病房設施使用費等，具體費用標準如下：醫療服務費：[X]元/天，包含基本醫療護理、癥狀控制、醫療建議等服務費用。生活照料費：[X]元/天，包含飲食照料、生活協助、起居陪伴等服務費用。心理關懷費：[X]元/天，包含心理咨詢、情感支持、靈性關懷等服務費用。病房設施使用費：[X]元/天，包含病房的使用及相關設施設備的配備費用。2.上述服務費用標準如有調整，乙方應提前[X]天書面通知甲方及其家屬。（二）支付方式1.甲方應在入住安寧病房前，向乙方支付押金[X]元。押金在甲方出院結算時，如無欠費情況，乙方應如數退還。2.甲方的服務費用按照[支付周期，如每周、每兩周、每月等]進行結算。甲方應在每個支付周期結束后的[X]個工作日內，向乙方支付該周期的服務費用。3.甲方可選擇以下支付方式：現金支付；銀行轉賬，乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________其他雙方認可的支付方式。五、服務期限1.本協議的服務期限自甲方入住乙方安寧病房之日起，至甲方出院、轉院或死亡之日止。2.如甲方在服務期限內需要出院或轉院，應提前[X]天通知乙方，并辦理相關手續。乙方應根據甲方的實際服務天數，按照本協議約定的費用標準進行結算。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權暫停提供服務，并要求甲方支付已產生的服務費用及違約金。2.若甲方違反病房規章制度，干擾正常醫療秩序，經乙方多次勸阻無效的，乙方有權終止本協議，解除服務關系，并要求甲方支付已產生的服務費用及違約金。3.若甲方故意隱瞞病情、病史等重要信息，導致乙方在提供服務過程中出現誤診、誤治等情況，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供服務，或提供的服務質量不符合約定標準，乙方應及時采取補救措施，并按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。2.若乙方泄露甲方的個人隱私或病情信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協議約定的時間和方式為甲方安排醫護人員和護理人員，影響甲方的正常治療和生活照料的，乙方應按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金，并采取措施盡快解決問題。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，