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文檔簡介
外出輸液治療協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或患者家屬):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方因[具體病情]需要進行輸液治療,經雙方友好協商,甲方同意為乙方提供外出輸液治療服務。為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規,特簽訂本協議。一、服務內容及要求(一)服務內容甲方為乙方提供[具體藥物名稱及劑量]的輸液治療服務,治療周期為[X]天,每天輸液時間為[具體時間段]。輸液過程中,甲方將安排專業醫護人員進行操作,并密切觀察乙方的身體狀況。(二)服務要求1.甲方所提供的藥物必須符合國家藥品質量標準,具有合法的生產批準文號,并確保藥物的安全性和有效性。2.甲方醫護人員應具備相應的執業資格證書,嚴格遵守醫療操作規程,確保輸液治療過程的安全。3.甲方應在每次輸液前對所用設備進行嚴格消毒,保證輸液器具的衛生符合相關標準。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供個人健康狀況、過敏史等相關信息。根據乙方的病情及身體狀況,合理安排輸液治療方案。如乙方未按照約定支付費用或違反本協議其他條款,甲方有權暫停或終止服務。2.義務按照本協議約定,為乙方提供優質、安全、有效的輸液治療服務。治療前,向乙方詳細說明輸液治療的目的、方法、可能出現的不良反應及應對措施,取得乙方的理解和同意。安排專業醫護人員攜帶必要的醫療設備和急救藥品前往乙方指定地點進行輸液治療。在輸液過程中,密切觀察乙方的身體反應,如出現異常情況及時采取相應的救治措施,并告知乙方相關情況。治療結束后,為乙方提供輸液治療記錄及相關醫療建議。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供輸液治療服務。對甲方的治療方案、醫護人員資質及服務質量有知情權和監督權。在輸液過程中如出現不適或疑問,有權向甲方醫護人員提出。2.義務如實向甲方提供個人健康狀況、過敏史等相關信息,如有隱瞞或不實陳述,導致不良后果的,由乙方自行承擔責任。按照本協議約定的時間和地點接受輸液治療,如因特殊情況需要變更時間或地點,應提前通知甲方。積極配合甲方醫護人員的治療工作,遵守輸液治療期間的相關注意事項。按照本協議約定支付輸液治療費用。三、費用及支付方式(一)費用明細本次外出輸液治療服務費用總計為人民幣[X]元,具體費用構成如下:1.藥物費用:人民幣[X]元,包含[具體藥物名稱及劑量]的費用。2.醫護人員服務費:人民幣[X]元,按每次輸液[X]元計算,共[X]次。3.設備及耗材費:人民幣[X]元,包含輸液器具、消毒用品等費用。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,向甲方支付總費用的[X]%作為預付款,即人民幣[X]元。在每次輸液治療完成后,乙方應在當天向甲方支付當次輸液治療的剩余費用。甲方在收到乙方支付的費用后,應向乙方開具合法有效的發票。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供輸液治療服務,或提供的服務不符合質量要求,甲方應承擔相應的違約責任,退還乙方已支付的相關費用,并按照費用總額的[X]%向乙方支付違約金。2.如因甲方醫護人員的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的,甲方應依法承擔賠償責任。3.甲方未按照約定時間到達乙方指定地點進行輸液治療,每逾期[X]分鐘,應按照當次輸液治療費用的[X]%向乙方支付違約金;逾期超過[X]小時的,乙方有權解除本協議,甲方應退還乙方已支付的全部費用,并按照費用總額的[X]%向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用,每逾期[X]天,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的,甲方有權暫?;蚪K止服務,并要求乙方支付已發生的費用及違約金。2.乙方未如實提供個人健康狀況、過敏史等相關信息,導致甲方在輸液治療過程中出現誤診、誤治等情況,乙方應承擔全部責任,并賠償甲方因此遭受的損失。3.乙方違反輸液治療期間的相關注意事項,導致自身身體不適或其他不良后果的,由乙方自行承擔責任,甲方不承擔任何賠償責任。五、醫療風險及責任承擔(一)醫療風險告知盡管甲方將盡最大努力確保輸液治療的安全和有效,但由于個體差異及醫療過程中可能存在的不可預見因素,輸液治療仍存在一定的醫療風險,如過敏反應、感染、血管損傷等。甲方在治療前已向乙方詳細說明可能出現的醫療風險,乙方已充分理解并自愿承擔相應風險。(二)責任承擔1.因甲方醫護人員在輸液治療過程中存在過錯,導致乙方人身損害或其他不良后果的,甲方應按照相關法律法規承擔賠償責任。2.因乙方自身身體狀況、未如實告知相關信息或違反輸液治療期間的注意事項等原因,導致出現醫療風險及不良后果的,由乙方自行承擔責任,甲方不承擔賠償責任。3.在輸液治療過程中,如因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致乙方人身損害或其他不良后果的,雙方應根據實際情況協商解決,甲方不承擔賠償責任,但應積極協助乙方進行救治。六、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、協議變更與解除(一)協議變更本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。(二)協議解除1.經雙方協商一致,可以解除本協議。2.若一方違反本協議約定,另一方有權解除本協議,并要求違約方承擔相應的違約責任。3.在輸液治療過程中,如乙方病情發生重大變化,經甲方評估認為繼續按照原協議進行治療可能對乙方健康造成不利影響的,甲方有權解除本協議,但應提前通知乙方,并協助乙方安排后續治療。八、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至輸液治療結束且費用結清之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一
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