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文檔簡介
工人受傷解決協議書?甲方(雇主):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(工人):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方在為甲方提供勞務過程中受傷,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方受傷事宜達成如下協議:一、事故經過及受傷情況乙方于______年____月____日在甲方位于______(詳細地址)的工作場所,從事______(具體工作內容)時,因______(詳細事故原因)導致受傷。受傷部位為______,經______醫院診斷為______(具體傷情診斷)。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.甲方有權要求乙方提供真實有效的醫療診斷證明及相關病歷資料,以核實乙方受傷情況及治療費用支出的真實性。2.甲方應積極協助乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料及協助工作。3.甲方按照本協議約定向乙方支付賠償款等相關費用。4.甲方承擔乙方因本次受傷事故所產生的符合法律法規規定及本協議約定的合理費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費等。(二)乙方權利義務1.乙方有權要求甲方按照本協議約定支付相應的賠償款及承擔相關費用。2.乙方應如實向甲方陳述受傷經過及治療情況,提供真實有效的醫療診斷證明、病歷、費用清單等相關資料。3.乙方配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照要求提供所需的材料及信息,并積極協助甲方處理與本次事故相關的事宜。4.乙方在收到甲方支付的賠償款后,應簽署收款確認書,并承諾不再就本次受傷事故向甲方主張除本協議約定之外的其他賠償或費用。三、賠償項目及金額經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付以下賠償款項:1.醫療費:根據乙方提供的有效票據,經雙方核實后確定為人民幣______元。該費用已包含乙方因本次受傷事故在______醫院及后續治療所產生的全部醫療費用,包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.誤工費:乙方因本次受傷事故無法正常工作,按照乙方受傷前月平均工資______元計算,誤工期限自受傷之日起至______年____月____日止,共計______天,誤工費金額為人民幣______元。3.護理費:參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,結合乙方實際護理需求,確定護理費為人民幣______元。護理期限自受傷之日起至______年____月____日止,共計______天。4.營養費:根據乙方傷情及醫生建議,確定營養費為人民幣______元。5.住院伙食補助費:按照乙方實際住院天數______天,每天______元的標準計算,住院伙食補助費為人民幣______元。6.交通費:考慮乙方就醫及復查等實際需要,經雙方協商確定交通費為人民幣______元。乙方應提供真實有效的交通票據作為憑證。以上各項賠償款共計人民幣______元(大寫:______元整)。四、支付方式及時間甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間及金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔乙方為實現債權所支付的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,未如實陳述受傷情況或提供虛假資料,甲方有權要求乙方返還已支付的全部賠償款,并承擔因此給甲方造成的一切損失。乙方還應按照本協議賠償款總額的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協議約定,在收到甲方支付的賠償款后,又就本次受傷事故向甲方主張除本協議約定之外的其他賠償或費用,乙方應全額返還甲方已支付的賠償款,并按照賠償款總額的______%向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因處理該爭議所支付的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。3.本協議履行完畢后,雙方就本次受傷事故的權利義務關系即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張與本次事故相關的任何權利。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月__
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