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文檔簡介
因公受傷賠償協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作期間因公受傷,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方因公受傷的賠償事宜達成如下協議:一、事故經過及受傷情況乙方于____年__月__日在甲方____(工作地點)從事____(工作內容)時,因____(具體原因)導致受傷。經____(醫院名稱)診斷,乙方的傷情為____(詳細傷情描述)。二、賠償項目及金額1.醫療費:甲方已支付乙方在受傷治療期間的全部醫療費用共計人民幣____元(大寫____元整)。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費等所有與治療乙方傷情相關的費用。2.誤工費:根據乙方的誤工時間和收入狀況確定。乙方誤工時間自受傷之日起至____年__月__日,共計____天。乙方受傷前月平均工資為人民幣____元(大寫____元整),因此誤工費共計人民幣____元(大寫____元整)。3.護理費:考慮到乙方受傷后生活需要護理,甲方同意支付乙方護理費。護理期限為自受傷之日起至____年__月__日,共計____天。按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,每天護理費為人民幣____元,護理費總計人民幣____元(大寫____元整)。4.交通費:乙方因就醫及復查等實際發生的交通費用,憑有效票據計算,共計人民幣____元(大寫____元整)。5.住院伙食補助費:乙方住院治療____天,按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算,每天為人民幣____元,住院伙食補助費共計人民幣____元(大寫____元整)。6.營養費:根據乙方的傷情及醫生建議,甲方同意支付乙方營養費人民幣____元(大寫____元整)。7.殘疾賠償金:經____(鑒定機構名稱)鑒定,乙方的傷情構成____級傷殘。按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。乙方____歲,因此殘疾賠償金共計人民幣____元(大寫____元整)。8.殘疾輔助器具費:乙方因傷殘需要配置殘疾輔助器具,經____(器具配置機構名稱)評估,配置____(具體輔助器具名稱)所需費用為人民幣____元(大寫____元整)。該費用為一次性費用,包含輔助器具的購買、安裝、調試及后續一定期限的維修、更換費用。9.精神損害撫慰金:因乙方因公受傷構成傷殘,給乙方精神上造成了一定痛苦,甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣____元(大寫____元整)。10.后續治療費:根據乙方的傷情及醫生意見,后續可能還需要進行____(后續治療項目)等治療,預計后續治療費共計人民幣____元(大寫____元整)。該費用為預估金額,實際發生后,乙方可憑有效票據要求甲方另行支付。以上各項賠償費用總計人民幣____元(大寫____元整)。三、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與受傷及賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、費用清單、鑒定報告等。在乙方違反本協議約定時,有權根據協議約定及法律規定追究乙方的違約責任。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付各項賠償費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料和文件。承擔乙方因工傷所產生的合理的醫療費用(已支付部分除外),包括但不限于乙方后續因工傷復發所需的治療費用。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的各項賠償費用。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。在工傷復發時,有權要求甲方承擔相應的治療費用及其他合理費用。2.義務如實向甲方陳述受傷經過及傷情,提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照要求提供相關文件和信息。遵守國家法律法規及甲方的規章制度,不得因工傷賠償事宜影響甲方的正常生產經營活動。在收到甲方支付的賠償費用后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費用(本協議另有約定的除外)。四、支付方式及時間甲方應在本協議簽訂后的____個工作日內,將賠償費用中的人民幣____元(大寫____元整)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________剩余賠償費用人民幣____元(大寫____元整),甲方應在乙方完成____(如提供工傷認定決定書、勞動能力鑒定結論書等相關手續)后的____個工作日內支付至乙方指定賬戶。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,如提供虛假證明材料、不配合辦理相關手續等,甲方有權扣除已支付的部分賠償費用,并要求乙方返還不當得利。乙方還應按照本協議賠償費用總額的____%向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成損失的,乙方應承擔全部賠償責任。3.任何一方違反本協議約定,應承擔對方為實現債權而支付的合理費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。3.本協議履行完畢后,甲乙
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