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文檔簡介
孩子醫療賠償協議書?甲方(賠償方):姓名:[甲方姓名]性別:[甲方性別]身份證號:[甲方身份證號碼]聯系地址:[甲方聯系地址]聯系電話:[甲方聯系電話]乙方(受償方):姓名:[乙方姓名]性別:[乙方性別]身份證號:[乙方身份證號碼]聯系地址:[乙方聯系地址]聯系電話:[乙方聯系電話]鑒于[簡要說明孩子就醫及產生醫療糾紛的背景情況],現甲乙雙方就孩子醫療賠償事宜,經友好協商,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述孩子[孩子姓名]因[具體病情]于[就醫時間]前往[醫療機構名稱]進行治療。在治療過程中,因[詳細說明醫療糾紛產生的原因,如醫療操作失誤、誤診、護理不當等],導致孩子出現了[具體不良后果,如病情加重、身體功能受損等]。雙方認可該醫療糾紛給孩子及乙方帶來了身體和精神上的損害,甲方愿意承擔相應的賠償責任。二、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與孩子醫療相關的真實、完整資料,以便對賠償事宜進行準確評估。在協議履行過程中,如發現乙方提供虛假信息或存在欺詐行為,有權拒絕繼續履行協議,并追究乙方法律責任。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。協助乙方辦理與孩子后續治療、康復相關的必要手續,提供合理便利。承擔因本次醫療糾紛所產生的合理的鑒定費用(如有)。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的賠償款項。要求甲方對本次醫療糾紛的處理過程嚴格保密,不得向任何第三方泄露涉及孩子隱私及糾紛處理的相關信息。2.義務向甲方如實陳述孩子的病情、治療過程及醫療糾紛發生的詳細情況,提供真實有效的相關證據材料。積極配合甲方辦理賠償事宜,包括但不限于簽署相關文件、接受調查詢問等。在收到甲方賠償款項后,不得就本次醫療糾紛再向甲方主張任何其他權利(本協議另有約定除外)。三、賠償金額及支付方式(一)賠償金額經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付以下賠償款項:1.醫療費賠償:人民幣[X]元,該費用涵蓋孩子因本次醫療糾紛所產生的所有已發生的合理醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。乙方應提供相應的正規醫療票據作為憑證。2.護理費賠償:人民幣[X]元,根據孩子的實際護理需求及護理期限,按照每日[X]元的標準計算。護理期限自[護理起始日期]至[護理結束日期],共計[X]天。乙方需提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證(如有)及相關護理記錄。3.營養費賠償:人民幣[X]元,考慮到孩子身體恢復需要加強營養,按照每日[X]元的標準,自醫療糾紛發生之日起計算[X]天。乙方應提供相關醫囑或營養評估報告作為依據。4.誤工費賠償:人民幣[X]元,鑒于乙方因照顧孩子就醫及處理糾紛產生誤工損失,按照乙方實際誤工天數及日工資標準計算。乙方需提供工作單位出具的誤工證明、工資單及完稅證明等材料。5.精神損害撫慰金賠償:人民幣[X]元,本次醫療糾紛給孩子及乙方造成了一定的精神痛苦,甲方給予此項賠償以撫慰乙方及孩子。6.后續治療費賠償:人民幣[X]元,用于支付孩子因本次醫療糾紛可能產生的后續必要治療費用。該費用在實際發生后,乙方可憑正規醫療票據向甲方另行主張,但最高不超過本協議約定的后續治療費賠償金額。以上各項賠償款項總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將賠償款項的[X%]即人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶;剩余賠償款項人民幣[X]元,甲方應在[具體支付時間節點,如孩子完成某項重要康復指標后的X個工作日內]支付至乙方指定賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方為實現債權所支付的合理費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.如甲方違反本協議約定的保密義務,向第三方泄露相關信息,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔全部賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或證據材料,騙取甲方賠償款項的,甲方有權要求乙方返還全部已支付的賠償款項,并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,甲方保留追究乙方刑事責任的權利。2.如乙方違反本協議約定,就本次醫療糾紛再向甲方主張其他權利的,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項,并支付違約金人民幣[X]元。甲方因此遭受的損失,乙方應予以賠償。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日
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