工傷醫(yī)療墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受墊付方）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方遭受工傷事故，因醫(yī)療費(fèi)用緊急需要，甲方愿意為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費(fèi)用墊付范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.墊付范圍：本協(xié)議所指工傷醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于乙方因工傷事故在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等直接與工傷治療相關(guān)的費(fèi)用。2.墊付標(biāo)準(zhǔn)：甲方墊付的費(fèi)用以乙方實(shí)際發(fā)生且符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用為準(zhǔn)。對(duì)于超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方有權(quán)不予墊付，但乙方自愿承擔(dān)超出部分的除外。二、甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷事故相關(guān)信息及醫(yī)療資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書、診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等。有權(quán)對(duì)乙方的治療過程及費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督和核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報(bào)、多報(bào)費(fèi)用等欺詐行為，甲方有權(quán)拒絕墊付相應(yīng)費(fèi)用，并要求乙方返還已墊付的款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方提供的完整報(bào)銷資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將墊付金額支付至乙方指定的銀行賬戶。協(xié)助乙方辦理工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o法順利報(bào)銷工傷醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。三、乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。在工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷完成后，有權(quán)要求甲方返還墊付金額與報(bào)銷金額之間的差額（如有）。2.義務(wù)及時(shí)向甲方如實(shí)告知工傷事故發(fā)生的經(jīng)過、治療情況及費(fèi)用支出情況，并按照甲方要求提供相關(guān)證明材料。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自轉(zhuǎn)院、停藥或進(jìn)行不必要的檢查、治療，否則由此產(chǎn)生的費(fèi)用甲方有權(quán)不予墊付。在工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷完成后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)返還給甲方。如因乙方原因?qū)е聢?bào)銷款項(xiàng)未能及時(shí)到賬或未能全額到賬，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并負(fù)責(zé)將未到賬部分或差額部分返還給甲方。工傷醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并將辦理結(jié)果告知甲方。四、費(fèi)用結(jié)算與返還1.費(fèi)用結(jié)算乙方在工傷醫(yī)療過程中，應(yīng)及時(shí)將每次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑證原件交予甲方。甲方在墊付費(fèi)用后，應(yīng)留存費(fèi)用憑證復(fù)印件作為記賬依據(jù)。待乙方工傷醫(yī)療終結(jié)且工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷完成后，雙方按照以下方式進(jìn)行結(jié)算：若報(bào)銷金額大于甲方墊付金額，乙方應(yīng)在收到報(bào)銷款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷金額與甲方墊付金額之間的差額支付給甲方。若報(bào)銷金額小于甲方墊付金額，甲方有權(quán)從乙方應(yīng)得的其他款項(xiàng)中扣除差額部分；如乙方無其他應(yīng)得款項(xiàng)或扣除后仍不足以彌補(bǔ)差額的，乙方應(yīng)在收到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將不足部分支付給甲方。2.費(fèi)用返還乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及雙方結(jié)算結(jié)果，及時(shí)將應(yīng)返還給甲方的款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。如乙方未按時(shí)足額返還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未返還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息、擅自增加不必要的費(fèi)用支出、不配合辦理報(bào)銷手續(xù)或未按時(shí)返還費(fèi)用等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已墊付的全部費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照甲方墊付金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方的違約行為給甲方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷完成且雙方費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：___________________