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文檔簡介
工傷傷殘賠付協議書?甲方(賠付方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受賠方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方在為甲方提供勞動過程中遭受工傷事故,導致身體受到傷害并被認定為傷殘,雙方就乙方工傷傷殘賠付事宜,經平等、自愿、充分協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于______年______月______日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(事故原因)發生工傷事故,致使乙方______(具體受傷部位)受到傷害。事故發生后,乙方被立即送往______醫院進行救治,經診斷為______(詳細傷情診斷)。乙方在醫院接受了______(治療方式及過程)等治療,住院______天,于______年______月______日出院。出院后,乙方繼續接受康復治療,目前傷情相對穩定,但仍需后續康復及治療。二、傷殘鑒定情況乙方的傷情經______勞動能力鑒定委員會鑒定,于______年______月______日作出鑒定結論,乙方的傷殘等級為______級,停工留薪期為______個月,自______年______月______日起至______年______月______日止。三、賠付項目及金額甲方同意按照法律法規及本協議的約定,向乙方支付以下工傷傷殘賠付款項:1.一次性傷殘補助金:根據乙方的傷殘等級及本人工資標準,甲方應支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣______元。計算方式為:乙方本人工資為______元/月,一次性傷殘補助金標準為______個月工資,即______元/月×______個月=______元。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地規定的標準,甲方需支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣______元。具體標準為:以______統籌地區上年度職工月平均工資為基數,______級傷殘為______個月工資,經核算,當地上年度職工月平均工資為______元/月,故一次性工傷醫療補助金為______元/月×______個月=______元。3.一次性傷殘就業補助金:甲方應向乙方支付一次性傷殘就業補助金人民幣______元。計算依據為當地規定的以______統籌地區上年度職工月平均工資為基數,______級傷殘為______個月工資,即______元/月×______個月=______元。4.停工留薪期工資:乙方停工留薪期為______個月,期間甲方應按照乙方原工資待遇支付工資。乙方原工資為______元/月,因此停工留薪期工資共計人民幣______元,即______元/月×______個月=______元。5.醫療費:乙方因工傷事故產生的醫療費用,經雙方核對及醫保報銷后,甲方應承擔的部分為人民幣______元。具體明細如下:[詳細列出各項醫療費用及報銷情況]6.康復費:乙方后續康復治療所需費用,經雙方協商,甲方同意在本協議簽訂后先行支付人民幣______元,作為乙方康復治療的啟動資金。待實際發生康復費用后,乙方憑有效票據向甲方實報實銷,但每次報銷金額不得超過人民幣______元,超出部分由乙方自行承擔。預計乙方康復治療總費用為人民幣______元,甲方支付的啟動資金及后續實報實銷費用總額不超過該預計費用。7.住院伙食補助費:乙方住院______天,按照當地規定的標準,甲方應支付乙方住院伙食補助費人民幣______元。計算標準為______元/天×______天=______元。8.護理費:乙方住院期間及康復治療期間需要專人護理,甲方同意支付護理費共計人民幣______元。其中住院期間護理費按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,每天______元,住院______天,共計______元;康復治療期間護理費根據實際護理情況,經雙方協商確定為人民幣______元。9.交通費:乙方因工傷就醫及復查等產生的交通費用,甲方同意支付人民幣______元。乙方應提供有效的交通票據作為報銷憑證,甲方根據票據金額予以報銷,但報銷金額不得超過本協議約定的______元。10.營養費:根據乙方的傷情及康復需要,甲方同意支付乙方營養費人民幣______元。該營養費用于乙方補充營養,促進身體康復。以上各項賠付款項總計人民幣______元(大寫:______元整)。四、支付方式及時間1.甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、營養費等共計人民幣______元(大寫:______元整)。支付方式為銀行轉賬,甲方將款項轉至乙方指定的銀行賬戶:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________2.對于乙方后續康復治療費用,甲方應在乙方提交有效報銷票據后的______個工作日內進行審核,并將報銷款項支付至乙方上述指定賬戶。3.若乙方需要進行傷殘器具配置,如假肢、輪椅等,相關費用經甲方審核確認后,按照前款規定的支付方式及時間進行支付。五、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故及賠付相關的真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、鑒定報告、費用票據等。在支付各項賠付款項前,有權對乙方提供的材料進行審核,如發現材料虛假或不符合要求,有權拒絕支付相應款項,并要求乙方重新提供真實有效的材料。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付工傷傷殘賠付款項,不得無故拖延或拒絕支付。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料和信息。為乙方提供必要的康復指導和協助,如協助乙方聯系康復機構、提供康復建議等。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的工傷傷殘賠付款項。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并要求甲方提供必要的證明材料和信息。有權自主選擇康復治療機構及康復治療方式,但應確??祻椭委煹暮侠硇院捅匾浴?.義務向甲方如實陳述工傷事故發生的經過及傷情,提供真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、鑒定報告、費用票據等。若乙方提供虛假材料,應承擔由此給甲方造成的一切損失,并退還已獲得的全部賠付款項。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照甲方要求提供所需材料和信息。按照醫生的建議進行治療和康復,遵守醫療機構的規章制度,不得故意拖延治療或擅自中斷康復治療。在獲得甲方支付的賠付款項后,不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何費用或賠償,但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠付款項,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金,同時甲方還應按照協議總金額的______%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協議約定,如提供虛假材料、擅自中斷康復治療等,甲方有權要求乙方退還已獲得的全部賠付款項,并按照協議總金額的______%向甲方支付違約金。乙方給甲方造成其他損失的,還應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協議約定的保密義務,泄露對方商業秘密或個人隱私的,應向對方支付違約金人民幣______元,并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向合同簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行期間,如遇法律法規或政策調整,導致本協議相關內容與新規定不符的,雙方應協商對協議進行修訂,以確保協議的合法性和有效性。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):____
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