工傷分期模板協議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，就乙方工傷賠償事宜達成如下分期支付協議：一、工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內容）時，因______（事故原因）發生工傷，經______（醫療機構名稱）診斷為______（工傷具體傷情）。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已在事故發生后及時為乙方申請工傷認定，乙方的工傷認定申請于____年__月__日被[工傷認定部門名稱]認定為工傷。2.經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定，乙方的勞動能力鑒定等級為______級，停工留薪期為______個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、工傷賠償項目及金額根據《工傷保險條例》及相關法律法規的規定，結合乙方的工傷情況，雙方確認甲方應向乙方支付的工傷賠償項目及金額如下：1.一次性傷殘補助金：______元，計算方式為乙方本人工資×______個月（根據勞動能力鑒定等級確定）。2.一次性工傷醫療補助金：______元，計算方式為當地上年度職工月平均工資×______個月（根據勞動能力鑒定等級及當地規定確定）。3.一次性傷殘就業補助金：______元，計算方式為當地上年度職工月平均工資×______個月（根據勞動能力鑒定等級及當地規定確定）。4.停工留薪期工資：______元，計算方式為乙方本人工資×______個月（停工留薪期時長）。5.醫療費：經雙方核對，甲方已支付乙方工傷治療期間的醫療費共計______元，剩余未報銷的醫療費預計為______元，由甲方負責承擔并及時辦理報銷手續。6.住院伙食補助費：______元，計算方式為______元/天×住院天數______天。7.護理費：______元，計算方式為______元/天×護理天數______天（如有護理依賴，按照相關標準另行計算）。8.輔助器具費：______元，具體為乙方配置______（輔助器具名稱）的費用。9.其他費用：如交通食宿費等共計______元。以上各項工傷賠償費用總計______元。四、支付方式及分期安排1.甲方應于本協議簽訂之日起______個工作日內，向乙方支付第一期工傷賠償款______元，作為預付款，用于乙方后續的康復治療及生活費用。2.自____年__月__日起，甲方每月______日前向乙方支付工傷賠償款______元，直至全部賠償款支付完畢。具體分期支付金額及時間如下：第一期：____年__月__日，支付______元；第二期：____年__月__日，支付______元；......第____期：____年__月__日，支付______元。3.甲方應通過銀行轉賬的方式將工傷賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實、有效的工傷治療相關資料及證明文件，以便甲方辦理工傷賠償手續及核實賠償金額。在乙方違反本協議約定的情況下，有權暫停支付后續賠償款，并要求乙方承擔違約責任。2.義務按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款，不得無故拖延或拒絕支付。負責為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷賠償的相關手續，承擔所需的全部費用。關注乙方工傷康復情況，如有必要，協助乙方安排合理的康復治療，并承擔相應費用。向乙方提供必要的法律及政策咨詢，確保乙方了解自身的工傷權益及本協議的各項條款。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得工傷賠償款，保障自身的合法權益。在工傷治療期間，有權享受法律法規規定的各項工傷待遇，如停工留薪期工資、醫療費報銷等。有權要求甲方協助辦理與工傷相關的各項手續，如提供證明文件、配合調查等。2.義務如實向甲方提供工傷事故發生的經過及相關情況，配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷賠償手續，提供真實、有效的資料及證明文件。按照醫囑進行工傷治療和康復，積極配合治療，不得無故拖延或拒絕治療。在收到甲方支付的工傷賠償款后，向甲方出具收款憑證。未經甲方書面同意，不得將本協議項下的權利轉讓給第三方。嚴格遵守本協議約定，如有違反，應承擔相應的違約責任。六、工傷康復及后續治療1.乙方應按照醫生的建議進行工傷康復治療，康復治療期間的費用按照本協議約定由甲方承擔。甲方應及時為乙方辦理康復治療費用的報銷手續，確保乙方能夠順利接受康復治療。2.若乙方在工傷康復期間需要進行后續治療，應提前通知甲方，并提供相關的診斷證明和治療方案。甲方應根據乙方的實際情況，合理安排后續治療費用的支付。如因乙方故意隱瞞或延誤治療導致病情加重或產生額外費用，由乙方自行承擔。3.乙方康復治療結束后，應及時向甲方提供康復治療效果評估報告。甲方有權根據評估報告決定是否繼續提供康復治療支持或調整賠償方案。七、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付工傷賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付剩余全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協議約定，如提供虛假資料、無故拒絕治療、擅自轉讓權利等，甲方有權暫停支付后續賠償款，并要求乙方返還已支付的部分賠償款。乙方應按照已支付賠償款金額的____%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方還應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成重大損失或構成犯罪的，違約方應依法承擔相應的法律責任。九、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。