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文檔簡介
工傷簽定賠償協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方就乙方工傷鑒定及賠償事宜,經平等、自愿、充分協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作崗位上,因______原因發生工傷事故。事故發生后,甲方及時將乙方送往______醫院進行救治,乙方經診斷為______(具體傷情)。二、工傷鑒定情況1.甲乙雙方一致同意,由甲方負責按照國家有關規定為乙方申請工傷認定及勞動能力鑒定。2.工傷認定結論為:乙方此次受傷屬于工傷。勞動能力鑒定結論為:______級傷殘。三、賠償項目及金額1.一次性傷殘補助金:根據乙方的傷殘等級及月工資標準,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金為______元(計算公式:月工資×傷殘補助金月數,月工資為乙方發生工傷前12個月的平均工資,即______元/月,傷殘補助金月數為______個月)。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地規定的標準,甲方需支付乙方一次性工傷醫療補助金為______元。3.一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方因工傷導致勞動能力部分喪失,甲方應給予乙方一次性傷殘就業補助金為______元。4.停工留薪期工資:乙方因工傷需要暫停工作接受治療,停工留薪期為______個月。甲方應按照乙方原工資福利待遇支付停工留薪期工資,共計______元(月工資標準為______元/月)。5.醫療費:乙方治療工傷期間發生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費,經工傷保險基金報銷后,由甲方承擔的部分為______元。6.住院伙食補助費:乙方住院治療期間的住院伙食補助費,按照當地標準計算,甲方應支付______元。7.護理費:根據乙方的實際護理需求,甲方應支付乙方護理費為______元。其中,住院期間護理費為______元(護理期限為______天,每天護理費標準為______元);出院后護理費為______元(護理期限為______個月,每月護理費標準為______元)。8.交通費:乙方因工傷就醫及鑒定等實際發生的交通費用,憑有效票據,甲方應支付______元。以上各項賠償費用總計______元。四、支付方式及時間1.甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,向乙方支付一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費共計______元。2.甲方應在乙方辦理完離職手續后的______個工作日內,向乙方支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金共計______元。甲方支付上述款項時,可通過銀行轉賬的方式將款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________五、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷賠償相關的真實、有效的證明材料。對乙方的工傷情況及賠償金額有知情權。2.義務按照國家規定及時為乙方申請工傷認定及勞動能力鑒定。按照本協議約定的時間和方式向乙方支付各項賠償費用。協助乙方辦理工傷賠償的相關手續,提供必要的證明文件和資料。承擔乙方因工傷事故產生的符合本協議約定的賠償責任。(二)乙方權利與義務1.權利有權獲得本協議約定的各項工傷賠償費用。有權要求甲方協助辦理工傷賠償的相關手續。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及傷情。按照甲方要求提供與工傷賠償相關的證明材料。在收到甲方支付的賠償款項后,向甲方出具收款憑證。配合甲方辦理工傷賠償的相關手續,提供必要的協助。乙方承諾在獲得甲方支付的賠償款項后,不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償權利,但法律法規另有規定的除外。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若乙方違反本協議約定,向甲方隱瞞或虛報工傷情況、提供虛假證明材料等,導致甲方支付的賠償款項超出合理范圍的,乙方應在甲方發現后的______個工作日內,將超出部分返還給甲方。若乙方逾期未返還,應按照超出部分金額的______%向甲方支付違約金。同時,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的全部賠償款項及承擔甲方因此遭受的全部損失(包括但不限于重新支付的賠償費用、訴訟費、律師費、差旅費等)。七、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,
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