工傷申請補(bǔ)償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷申請補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）發(fā)生工傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷，乙方的傷情為______（具體傷情描述）。乙方受傷后在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）接受了治療，共住院____天，于____年__月__日出院。二、補(bǔ)償項目及金額1.醫(yī)療費：乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元，該費用已由甲方支付______元，剩余______元由甲方于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。乙方應(yīng)提供真實有效的醫(yī)療費用票據(jù)，如因乙方提供虛假票據(jù)導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個月。乙方的月工資標(biāo)準(zhǔn)為人民幣______元，因此甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元。該款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為____級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方____個月的工資，即人民幣______元。甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元。上述款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。5.住院伙食補(bǔ)助費：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費按照每天人民幣____元的標(biāo)準(zhǔn)計算，共計____天，合計人民幣______元。甲方已支付______元，剩余______元應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。6.護(hù)理費：根據(jù)乙方的傷情及護(hù)理依賴程度，確定乙方需要護(hù)理______天。護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣____元，因此甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費共計人民幣______元。該款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。7.交通費：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費用共計人民幣______元，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證。甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付給乙方。上述各項補(bǔ)償費用總計人民幣______元（大寫：____________________元整）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷相關(guān)證明材料，如診斷證明、病歷、費用票據(jù)等。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷補(bǔ)償款。3.甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費用。4.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，保障乙方依法享受工傷保險待遇。5.在乙方工傷治療期間，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，保障乙方的合法權(quán)益，不得克扣乙方的工資福利待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷補(bǔ)償款。2.乙方應(yīng)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，并提供真實有效的證明材料。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。4.乙方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定，及時進(jìn)行工傷治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療建議，不得故意拖延治療或擅自轉(zhuǎn)院治療。5.乙方在收到甲方支付的工傷補(bǔ)償款后，應(yīng)向甲方出具收款憑證。6.乙方承諾在獲得工傷補(bǔ)償后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他費用或賠償，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償款及違約金，同時承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費、訴訟費等。2.若乙方提供虛假證明材料或故意隱瞞工傷事故真實情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額返還甲方已支付的工傷補(bǔ)償款，并按照甲方遭受損失金額的____倍向甲方支付賠償金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究乙方的法律責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。