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文檔簡介
工傷賠償分錢協議書?甲方(賠償方):姓名:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(受償方1):姓名:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(受償方2):姓名:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于[工傷事故發生的具體情況簡述,包括工傷發生的時間、地點、經過等],致使乙方[具體受工傷人員姓名]受到傷害。現根據國家相關法律法規及政策規定,經甲乙雙方充分協商,就工傷賠償款項的分配事宜達成如下協議:一、工傷賠償情況概述1.工傷認定情況:乙方[受工傷人員姓名]所受傷害經[工傷認定部門名稱]認定為工傷,工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]。2.勞動能力鑒定情況:經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定,乙方[受工傷人員姓名]勞動能力鑒定等級為[具體等級],鑒定結論編號為[勞動能力鑒定結論編號]。3.工傷賠償項目及金額:基于上述工傷認定及勞動能力鑒定結果,甲方應向乙方支付的工傷賠償款項共計人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。該賠償款項具體包括但不限于以下項目:醫療費:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),系用于支付乙方[受工傷人員姓名]因工傷治療所產生的各項醫療費用,包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等,相關醫療費用票據已由甲方收集保存。停工留薪期工資:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),根據乙方[受工傷人員姓名]的工傷情況及相關規定,計算得出其在停工留薪期內的工資待遇。停工留薪期自[停工留薪起始日期]起至[停工留薪結束日期]止,共計[X]個月。一次性傷殘補助金:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),按照乙方[受工傷人員姓名]的勞動能力鑒定等級,依據國家工傷保險待遇標準計算得出。一次性工傷醫療補助金:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),該款項是在乙方[受工傷人員姓名]與甲方解除或終止勞動關系后,用于保障其后續工傷醫療需求的一次性補助費用。一次性傷殘就業補助金:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),系因乙方[受工傷人員姓名]工傷后,考慮到其再就業可能受到的影響,由甲方給予的一次性就業補助。護理費:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),用于支付乙方[受工傷人員姓名]在工傷治療期間及康復階段需要專人護理所產生的費用。護理費支付標準根據[當地護理費標準或雙方協商確定的標準]執行,護理期限自[護理起始日期]起至[護理結束日期]止,共計[X]天。住院伙食補助費:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),按照乙方[受工傷人員姓名]住院治療的天數及當地規定的伙食補助標準計算,住院天數為[X]天。交通費:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),主要是乙方[受工傷人員姓名]及其必要的陪護人員因就醫、復查等實際發生的交通費用,相關交通票據已由甲方收集保存。二、賠償款項分配方式經甲乙雙方協商一致,本次工傷賠償款項按照以下方式分配:1.乙方[受償方1姓名]分得人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),占賠償款項總額的[X]%。該款項主要用于[詳細說明該受償方應得款項的用途,如后續康復治療費用、因工傷導致的生活困難補貼等]。2.乙方[受償方2姓名]分得人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),占賠償款項總額的[X]%。該款項主要用于[詳細說明該受償方應得款項的用途,如彌補因工傷造成的收入損失、家庭護理費用等]。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫療票據、診斷證明、勞動能力鑒定結論等。在按照本協議約定支付賠償款項后,有權要求乙方簽署收款確認書,并保留相關支付憑證及協議文本等資料。2.義務按照國家法律法規及本協議約定,及時、足額向乙方支付工傷賠償款項。協助乙方辦理工傷賠償相關手續,如提供必要的證明文件、協助填寫申請表格等。對乙方因工傷所遭受的損失承擔相應的賠償責任,賠償范圍以本協議約定及國家法律法規規定為準。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得工傷賠償款項。有權要求甲方提供與工傷賠償相關的信息及資料,如賠償款項的計算依據、支付進度等。2.義務向甲方提供與工傷賠償相關的真實、完整、有效的證明材料,并保證所提供材料的真實性和合法性。如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方辦理工傷賠償相關手續,按照甲方要求提供必要的協助。在收到甲方支付的賠償款項后,簽署收款確認書,并對本協議內容予以保密,不得向任何第三方泄露本協議的相關信息。四、支付方式與時間1.支付方式:甲方以[銀行轉賬/現金支付等具體支付方式]向乙方支付工傷賠償款項。乙方應提供本人名下有效的銀行賬戶信息,甲方將賠償款項支付至該賬戶。如因乙方提供的銀行賬戶信息錯誤導致款項支付失敗或延遲的,責任由乙方承擔。2.支付時間:甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將乙方應得的賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶。如遇法定節假日或不可抗力等特殊情況,支付時間相應順延,但甲方應提前通知乙方。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權利所產生的合理費用,如律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方提供虛假材料或違反本協議約定的義務,導致甲方遭受損失的,乙方應退還已取得的全部賠償款項,并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此所遭受的全部損失,包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失、因處理糾紛所產生的費用等。3.任何一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。如因違約行為給對方造成損失的,違約方還應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式三份,甲乙雙方各執一份,報[相關部門名稱,如勞動保障部門等]備案一份。本協議生效后,雙方應嚴格履行協議約定的各項義務,任何一方不得擅自變更或解除本協議。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______________________日期:______年____月____日乙方(受償方1簽字/蓋
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