工傷自愿解除協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷事宜及雙方勞動關(guān)系的解除達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因____________________原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為____________________。乙方在治療期間，甲方已按照法律法規(guī)及公司規(guī)定為乙方支付了相應的醫(yī)療費用，并安排專人負責照顧乙方。二、雙方勞動關(guān)系的解除甲乙雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方的勞動關(guān)系正式解除。乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方主張勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何權(quán)利和義務。三、工傷待遇支付及相關(guān)補償1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方工傷傷殘等級及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意向乙方支付一次性傷殘補助金共計人民幣______元（大寫：________________元整）。此款項于本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣______元（大寫：________________元整）。該款項將在乙方辦理完離職手續(xù)且提交相關(guān)報銷憑證后的____個工作日內(nèi)支付。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：鑒于雙方勞動關(guān)系的解除，甲方給予乙方一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣______元（大寫：________________元整）。支付時間為乙方完成工作交接后的____個工作日內(nèi)。4.停工留薪期工資：乙方工傷期間的停工留薪期為自受傷之日起至____年__月__日，共計____個月。甲方已按照乙方正常出勤月工資標準向乙方支付了停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫：________________元整）。5.其他費用：甲方已承擔乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等，共計人民幣______元（大寫：________________元整）。同時，甲方為乙方支付了住院期間的護理費人民幣______元（大寫：________________元整）、住院伙食補助費人民幣______元（大寫：________________元整）。四、乙方權(quán)利義務1.乙方應如實向甲方提供工傷事故發(fā)生的詳細經(jīng)過及相關(guān)證明材料，并保證所提供信息的真實性和完整性。如因乙方提供虛假信息導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.乙方應積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及相關(guān)賠償手續(xù)，提供必要的協(xié)助和資料。因乙方不配合導致甲方無法及時獲得工傷保險賠償或遭受其他損失的，乙方應負責賠償。3.乙方承諾在收到甲方支付的各項工傷待遇及補償款項后，不得以任何理由向甲方再次主張工傷賠償或其他相關(guān)費用，也不得向勞動爭議仲裁機構(gòu)、人民法院等提出任何形式的訴求。4.乙方應按照甲方要求辦理離職手續(xù)，包括但不限于工作交接、歸還公司財物等。工作交接應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)完成，交接完畢后，乙方應向甲方出具書面的工作交接證明。五、甲方權(quán)利義務1.甲方有權(quán)要求乙方如實提供工傷事故相關(guān)信息，并對乙方提供的信息進行核實。如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息，甲方有權(quán)拒絕支付相關(guān)款項，并追究乙方的法律責任。2.甲方應按照本協(xié)議約定及時、足額向乙方支付各項工傷待遇及補償款項。如甲方未按照約定支付，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。3.甲方應為乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)提供必要的協(xié)助和支持，所需費用由甲方承擔。4.甲方應在乙方辦理完離職手續(xù)后，按照法律法規(guī)規(guī)定為乙方出具解除勞動關(guān)系證明，并協(xié)助乙方辦理社會保險減員等手續(xù)。六、保密條款雙方同意，對于在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息，負有保密義務。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方各項工傷待遇及補償款項，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議，并支付違約金。違約金按照未支付金額的____%計算。如甲方逾期超過____日仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金，同時按照未支付金額的____%支付額外的賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張工傷賠償或其他相關(guān)費用，或者向勞動爭議仲裁機構(gòu)、人民法院等提出訴求，乙方應返還甲方已支付的全部款項，并按照甲方支付金額的____%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。3.任何一方違反保密條款約定，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：________________元整）。如因違約行為給對方造成損失的，違約方應承擔全部賠償責任。八、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_______________