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文檔簡介
患者意外賠償協議書?甲方(賠償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于患者[患者姓名](以下簡稱"患者")在[意外發生地點]發生意外事件,現甲乙雙方就該意外事件所產生的賠償事宜,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、意外事件概述[詳細描述意外事件發生的時間、地點、經過等情況。例如:患者于[具體年月日]在[醫院名稱]住院期間,因醫院地面濕滑,不慎摔倒,導致[受傷部位及具體傷情]。]二、賠償范圍及金額1.醫療費用乙方因本次意外事件所產生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,經雙方核實確認后,甲方同意賠償共計人民幣[X]元。該費用的賠償以乙方提供的有效醫療票據及費用清單為依據。2.誤工費由于本次意外導致乙方無法正常工作,甲方同意賠償乙方誤工費。誤工費按照乙方受傷前[具體時間段]的平均工資標準計算,誤工期限為自受傷之日起至[誤工截止日期],共計[X]天,誤工費金額為人民幣[X]元。乙方應提供所在單位出具的誤工證明及工資收入證明等相關材料。3.護理費考慮到乙方受傷后生活需要護理,甲方同意賠償乙方護理費。護理費標準按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,護理期限為[護理期限],護理費金額為人民幣[X]元。乙方需提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證等相關材料。4.營養費根據乙方的傷情,甲方同意賠償乙方營養費。營養費按照每天[X]元的標準計算,賠償期限為[營養期限],營養費金額為人民幣[X]元。5.殘疾賠償金(如構成殘疾)若乙方因本次意外導致身體殘疾,經有資質的鑒定機構鑒定為[殘疾等級],甲方同意按照《中華人民共和國道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》及相關法律法規的規定,賠償乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據乙方的年齡、傷殘等級、受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按[賠償年限]計算,殘疾賠償金金額為人民幣[X]元。乙方應提供殘疾鑒定報告等相關材料。6.精神損害撫慰金本次意外給乙方身體和精神造成了一定的傷害,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的賠償數額根據侵權人的過錯程度、侵權行為所造成的后果、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。7.其他費用雙方確認,因本次意外事件乙方還產生了如交通費、住宿費等其他合理費用,甲方同意賠償共計人民幣[X]元。乙方應提供相關費用的有效票據。以上各項賠償費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。三、權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次意外賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫療票據、診斷證明、誤工證明、護理證明、殘疾鑒定報告等。對乙方提出的賠償要求及提供的證明材料進行核實、審查。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。積極協助乙方辦理與本次意外賠償相關的手續,如保險理賠等事宜(如有)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付賠償款項。有權要求甲方協助辦理與本次意外賠償相關的手續。2.義務向甲方提供與本次意外賠償相關的真實、完整、有效的證明材料,保證所提供材料的真實性和合法性。積極配合甲方對賠償事宜的核實、審查工作,如實陳述意外事件的經過及自身的損失情況。在收到甲方支付的賠償款項后,向甲方出具收款憑證。四、賠償款項支付方式甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。2.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞與本次意外賠償相關的重要事實,導致甲方支付了不應支付的賠償款項,乙方應將已取得的賠償款項全部退還甲方,并按照退還金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于重新核實賠償金額所產生的費用、因乙方違約導致甲方可能承擔的其他法律責任等。3.任何一方違反本協議約定的其他義務,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:[簽訂日
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