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文檔簡介
意外死亡理賠協議書?甲方(理賠方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系方式:__________________地址:__________________乙方(受益方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系方式:__________________地址:__________________鑒于[被保險人姓名]于[意外事故發生日期]因意外事故不幸死亡,現就該意外死亡事件的理賠事宜,經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、理賠事項概述1.被保險人信息被保險人姓名為[被保險人姓名],性別[具體性別],年齡[具體年齡],職業[具體職業],身份證號為[被保險人身份證號]。2.意外事故詳情[被保險人]于[意外事故發生日期]在[意外事故發生地點]遭遇[意外事故具體情況描述,如交通事故、工傷事故、意外墜落等],導致身體受到嚴重傷害,經搶救無效于[死亡日期]死亡。3.保險合同信息(如有)若被保險人此前已投保相關保險,保險合同編號為[保險合同編號],投保人為[投保人姓名],保險公司名稱為[保險公司名稱]。本次意外事故屬于保險合同約定的保險責任范圍。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與理賠相關的真實、完整、有效的證明材料,包括但不限于醫院診斷證明、死亡證明、事故證明、身份證明等。在審核乙方提交的理賠材料過程中,如有需要,有權要求乙方進一步補充或說明相關情況。根據法律法規、保險合同條款以及本協議的約定,對理賠申請進行審核,確定是否承擔理賠責任及理賠金額。2.義務按照法律法規、保險合同條款以及本協議的約定,及時、公正地對乙方的理賠申請進行審核,并在合理期限內作出理賠決定。若審核通過,應按照本協議約定的方式和時間向乙方支付理賠款項。對乙方提交的理賠材料及個人信息予以保密,不得泄露給任何第三方,但法律法規另有規定或經乙方書面同意的除外。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規、保險合同條款以及本協議的約定,及時處理理賠申請,并支付相應的理賠款項。在甲方審核理賠申請過程中,有權了解審核進展情況,并就相關問題與甲方進行溝通。2.義務向甲方提供與理賠相關的真實、完整、有效的證明材料,并對所提供材料的真實性、合法性和完整性負責。若因乙方提供虛假材料導致甲方作出錯誤理賠決定,乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失。積極配合甲方進行理賠調查,包括但不限于提供事故經過說明、接受詢問、協助收集證據等。在收到甲方支付的理賠款項后,應向甲方出具收款憑證,并簽署相關確認文件。三、理賠金額及支付方式(一)理賠金額經雙方協商一致,本次意外死亡事件的理賠金額為人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。該理賠金額包含但不限于以下各項費用:1.喪葬補助金:人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元),用于支付被保險人的喪葬費用,包括但不限于遺體停放、火化、骨灰盒購置、喪葬儀式等相關費用。2.一次性工亡補助金:根據《工傷保險條例》及相關法律法規的規定,本次理賠金額中包含一次性工亡補助金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。3.供養親屬撫恤金(如有):若被保險人有需要供養的親屬,根據相關規定,本次理賠金額中包含供養親屬撫恤金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元),具體供養親屬范圍及撫恤金標準按照國家法律法規及相關政策執行。供養親屬包括[供養親屬姓名1]、[供養親屬姓名2]......,撫恤金支付方式及期限為[詳細說明撫恤金支付方式及期限,如按月支付至供養親屬年滿[具體年齡]周歲或其他相關規定]。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將理賠款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________銀行賬號:__________________賬戶名稱:__________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付理賠款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已逾期未付的理賠款項及違約金,同時甲方還應承擔乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方在審核理賠申請過程中存在故意拖延、刁難或違反法律法規、保險合同條款及本協議約定的行為,給乙方造成損失的,甲方應承擔賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供真實、完整、有效的證明材料,或故意隱瞞與理賠相關的重要事實,導致甲方無法正常進行理賠審核或作出錯誤理賠決定的,乙方應退還已領取的理賠款項,并按照理賠金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方還應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于重新審核理賠申請所產生的費用、因錯誤理賠決定而導致的經濟損失等。2.若乙方違反本協議約定的保密義務,將理賠相關信息泄露給第三方,給甲方造成損失的,乙方應承擔賠償責任。賠償金額按照甲方因乙方泄密行為所遭受的實際損失計算,包括但不限于直接經濟損失、因聲譽受損而導致的潛在經濟損失等。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補
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