國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)"三高"患者全程管理規(guī)范202X匯報(bào)人：XXX2025.5CONTENTSMMC“三高”管理的背景與意義MMC“三高”患者的篩查與診斷MMC“三高”患者的綜合評(píng)估MMC“三高”患者的治療與管理MMC“三高”患者的分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診MMC“三高”患者的教育與支持MMC“三高”管理的質(zhì)量控制與評(píng)估MMC“三高”管理的背景與意義01202X我國(guó)血脂檢測(cè)率僅32.0%，糖尿病患者社區(qū)健康管理率58.5%，規(guī)范化健康管理率52.1%。基層對(duì)代謝性疾病的綜合管理不夠完善。02MMC秉承“一個(gè)中心、一站服務(wù)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”理念，建立全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范化的代謝性疾病管理模式。MMC運(yùn)行8年多，顯著提升代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。03我國(guó)18歲及以上成人高血壓、糖尿病、血脂異常患病率分別為27.9%、12.4%、40.4%。“三高”常并存，顯著增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。01“三高”患病率高且危害大基層管理不足MMC的必要性“三高”疾病現(xiàn)狀提高知曉率和治療率提升基層“三高”患者管理效率，確保患者獲得更規(guī)范的管理。通過MMC模式，提高“三高”疾病的知曉率和治療率。降低并發(fā)癥發(fā)生率力爭(zhēng)十年后降低我國(guó)糖尿病發(fā)病率1%，降低各種并發(fā)癥10%。通過規(guī)范化管理，減少“三高”患者并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，改善患者遠(yuǎn)期結(jié)局。通過MMC模式，使不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。MMC管理目標(biāo)MMC“三高”患者的篩查與診斷02202X針對(duì)18歲及以上成人，尤其是高危人群，如肥胖、家族病史等。對(duì)40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，40歲及以上成年人每年至少檢測(cè)1次。篩查對(duì)象血壓測(cè)量、血糖檢測(cè)、血脂檢測(cè)等基本檢查。采用免散瞳眼底照相機(jī)、動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀等設(shè)備進(jìn)行并發(fā)癥篩查。篩查方法高血壓、糖尿病患者每年至少檢測(cè)1次血脂。糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次尿常規(guī)、白蛋白/肌酐比值和血清肌酐檢測(cè)。篩查頻率篩查對(duì)象與方法1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)3血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診室血壓≥140/90mmHg，非同日3次測(cè)量。家庭血壓平均值≥135/85mmHg。符合以下至少1條：TC≥5.2mmol/L，LDL-C≥3.4mmol/L，HDL-C<1.0mmol/L，非HDL-C≥4.1mmol/L，TG≥1.7mmol/L。典型癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L。HbA1c≥6.5%，無(wú)癥狀者需復(fù)查確認(rèn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)患者在MMC中心完成基礎(chǔ)檢測(cè)，醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。對(duì)于疑似病例，進(jìn)行進(jìn)一步檢查和會(huì)診。診斷流程1確保檢測(cè)設(shè)備準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)于高危人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪。注意事項(xiàng)2診斷流程與注意事項(xiàng)MMC“三高”患者的綜合評(píng)估03202X01結(jié)合血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。考慮其他危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、家族史等。評(píng)估指標(biāo)02使用中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。對(duì)于高危人群，進(jìn)行更頻繁的隨訪和監(jiān)測(cè)。評(píng)估方法03根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低危、中危、高危。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層次，制定個(gè)體化的管理方案。風(fēng)險(xiǎn)分層心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估01常見并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等。高血壓可能導(dǎo)致心腦血管疾病。02評(píng)估方法通過眼底檢查、腎功能檢測(cè)、足部檢查等方法評(píng)估并發(fā)癥。對(duì)于已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和隨訪。03并發(fā)癥管理對(duì)于并發(fā)癥患者，進(jìn)行針對(duì)性治療和管理。定期隨訪，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥進(jìn)展情況。并發(fā)癥評(píng)估血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥等因素設(shè)定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。HbA1c<7%是多數(shù)非妊娠成人的合理目標(biāo)。血壓控制目標(biāo)對(duì)于糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg。對(duì)于高齡或健康狀況較差的患者，目標(biāo)值可適當(dāng)放寬。血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L（未合并ASCVD），LDL-C<1.8mmol/L（合并ASCVD）。HDL-C>1.0mmol/L（男性），HDL-C>1.3mmol/L（女性），TG<1.7mmol/L。治療目標(biāo)設(shè)定MMC“三高”患者的治療與管理04202X每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)幫助患者戒煙，避免被動(dòng)吸煙。限制飲酒，男性每天不超過2杯，女性不超過1杯。戒煙限酒推薦低鹽、低脂、高纖維飲食。控制總熱量攝入，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。飲食管理生活方式干預(yù)ACEI或ARB是高血壓患者的首選藥物。根據(jù)患者情況聯(lián)合使用其他降壓藥物。降壓藥物二甲雙胍是2型糖尿病的首選降糖藥物。對(duì)于合并心血管疾病的患者，可選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。降糖藥物他汀類藥物是首選調(diào)脂藥物。對(duì)于高危患者，可聯(lián)合使用其他調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物030201藥物治療通過MMC數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用平臺(tái)進(jìn)行隨訪管理。利用APP和微信公眾號(hào)等工具，方便患者和醫(yī)護(hù)人員溝通。包括血壓、血糖、血脂、體重、并發(fā)癥等。定期進(jìn)行眼底檢查、腎功能檢測(cè)等。每3個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨訪頻率隨訪方式隨訪與監(jiān)測(cè)MMC“三高”患者的分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診05202XMMC的組織架構(gòu)各級(jí)中心的職責(zé)0102全國(guó)總中心負(fù)責(zé)制定政策、標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)。區(qū)域中心承擔(dān)疑難復(fù)雜病例的診療和科研工作。縣域中心負(fù)責(zé)輕中度并發(fā)癥的篩查和治療。社區(qū)中心負(fù)責(zé)高危人群的篩查和隨訪管理。包括全國(guó)總中心、區(qū)域中心、縣域中心、社區(qū)中心和1+X模式。不同級(jí)別的中心承擔(dān)不同的職責(zé)和任務(wù)。分級(jí)診療模式01社區(qū)中心向上級(jí)中心轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)包括初次發(fā)現(xiàn)血糖異常、急性并發(fā)癥等。上級(jí)中心向社區(qū)中心轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)包括病情穩(wěn)定、治療方案確定等。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)02患者在MMC中心完成基礎(chǔ)檢測(cè)后，根據(jù)病情需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診過程中，各級(jí)中心之間通過信息化平臺(tái)進(jìn)行信息共享。轉(zhuǎn)診流程03上級(jí)中心對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。社區(qū)中心對(duì)轉(zhuǎn)診回的患者進(jìn)行隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診后的管理轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程通過MMC平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和優(yōu)化配置。上級(jí)中心對(duì)下級(jí)中心進(jìn)行技術(shù)支持和培訓(xùn)。醫(yī)療資源共享各級(jí)中心的醫(yī)護(hù)人員之間進(jìn)行密切協(xié)作。通過遠(yuǎn)程會(huì)診和培訓(xùn)，提高基層醫(yī)護(hù)人員的水平。醫(yī)護(hù)人員協(xié)同患者在不同級(jí)別的中心之間無(wú)縫銜接。通過信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息的實(shí)時(shí)更新和共享。患者管理協(xié)同資源共享與協(xié)同MMC“三高”患者的教育與支持06202X包括疾病知識(shí)、生活方式干預(yù)、藥物治療等方面。教育患者如何自我監(jiān)測(cè)和管理。通過MMC中心的患教區(qū)進(jìn)行集中教育。利用APP和微信公眾號(hào)等工具進(jìn)行線上教育。定期評(píng)估患者對(duì)教育內(nèi)容的掌握情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整教育方案。教育內(nèi)容教育方式教育效果評(píng)估患者教育1心理問題識(shí)別3心理支持的重要性2心理干預(yù)方法關(guān)注患者的心理狀態(tài)，識(shí)別焦慮、抑郁等心理問題。對(duì)于存在心理問題的患者，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。心理支持有助于提高患者的治療依從性。良好的心理狀態(tài)有助于疾病的康復(fù)。提供心理咨詢服務(wù)，幫助患者緩解心理壓力。鼓勵(lì)患者參加支持小組，分享經(jīng)驗(yàn)和感受。心理支持鼓勵(lì)家庭成員參與患者的管理。提供家庭護(hù)理指導(dǎo)，幫助患者在家庭環(huán)境中更好地管理疾病。家庭支持社區(qū)中心為患者提供健康管理和隨訪服務(wù)。組織社區(qū)活動(dòng)，提高患者的社會(huì)參與度。社區(qū)支持幫助患者了解和利用社會(huì)資源。提供醫(yī)療救助、康復(fù)服務(wù)等信息。社會(huì)資源利用社會(huì)支持MMC“三高”管理的質(zhì)量控制與評(píng)估07202X制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋診斷、治療、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)。確保各級(jí)中心的醫(yī)療服務(wù)符合標(biāo)準(zhǔn)化要求。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)通過內(nèi)部質(zhì)控、督導(dǎo)組后臺(tái)監(jiān)察、現(xiàn)場(chǎng)審查等方式進(jìn)行質(zhì)量控制。定期對(duì)各級(jí)中心進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和反饋。質(zhì)量控制方法提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。確保患者得到規(guī)范化的管理。質(zhì)量控制的重要性質(zhì)量控制體系評(píng)估指標(biāo)包括代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。定期收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)。Part01評(píng)估方法通過隨訪和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行效果評(píng)估。對(duì)比不同時(shí)間段的數(shù)據(jù)，分析管理效果的變化。Part02效果評(píng)估的重要性及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整管理策略。